张燕，唐瑶，张艳飞
(南京脑科医院(胸科院区) 呼吸内科，江苏 南京，210001)
静脉血栓栓塞症(VTE)是老年肺癌患者术后常见的并发症之一，其发生原因包括老年患者基础疾病众多、肺组织切除和功能损耗，以及合并肺部感染、低氧血症等，发生率高达80%[1]。此外，VTE的发病原因复杂、影响因素繁多，加之早期症状隐匿且无特异性，均使VTE的预防难度上升、危害性增加。鉴于VTE对患者的预后及康复质量均产生严重影响，近年来临床愈发重视对VTE的预防与诊治，但关于老年肺癌患者术后VTE的预防策略尚未形成统一标准[2]。本研究拟通过查阅文献及指南解析，汇总科学、有效且证据价值高的VTE相关预防策略，并就预防策略的应用效果进行探讨，从而为老年肺癌患者VTE的预防及生存质量的提高提供参考依据。
1.1 预防策略建立
基于老年肺癌患者术后VTE的预防需求，对国内外相关指南、文献进行检索，从而建立预防策略。
1.1.1 检索方法 以“老年”“肺癌”“术后”“静脉血栓”“肺栓塞”“深静脉血栓”等关键词及其对应的英文翻译，在国内外医学文献数据库中进行检索。国内检索数据库包括中国知网、万方医学和维普资讯等，国外检索数据库包括Pubmed、Web of Science、Research Gate等。检索时限为2013年1月至2022年1月。
1.1.2 文献标准 纳入临床实践指南、专家共识及基于原始研究的证据总结等文献；
排除信息不全的文献及重复收录或翻译的指南。
1.1.3 质量评价 指南的质量评价标准采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(AGREEⅡ)[3]，该系统包括1个用户手册、6个领域和2个总体评估条目，总计25个条目，各条目评分范围1～7分，评分越高则该指南质量越高。领域评分=(该领域实际得分)/6×100%。判定标准为：指南6个领域评分均≥60%，即判定为A级，无须更改推荐内容；
指南≥3个领域得分≥30%，但存在<60%的领域，即判定为B级，部分条目需更改；
指南≥3个领域得分<30%，即判定为C级，不推荐。专家共识和系统评价的质量评价标准参照美国胸科医师学会(ACCP)标准和推荐分级的评估、制订与评价(GRADE分级)[4-5]，证据等级中，有确定结果的大样本随机对照临床研究(RCT)为1级；
结果不确定的小样本RCT为2级；
非随机同期对照试验为3级；
非随机历史对照试验为4级；
无对照的系列病例报道为5级。推荐级别中，非常确信真实的效应值接近效应估计值为A级(高质量)；
对效应估计值有中等程度的信心为B级(中等质量)；
对效应估计值的确信程度有限为C级(低质量)；
对效应估计值几乎没有信心为D级(极低质量)。
1.1.4 评价人员 由3名研究人员对文献进行评级，若三者意见不统一，则进行综合讨论获取最终评价结果。若不同来源的文献存在冲突，则以循证证据优先为主要原则，其次关注证据质量、发表时间，并以国内文献为优先选择。
1.1.5 策略汇总 将A级文献内容直接纳入VTE预防策略，并将B级文献内容按照临床证据及文献证据，对预防策略进行优化和评估。
1.2 预防策略应用
1.2.1 研究对象筛选 以南京脑科医院于2022年1～6月收治的90例老年肺癌患者为研究对象，且研究内容经本院医学伦理委员会审批。纳入标准：① 接受肺叶切除术治疗，术后经病理学检查明确诊断为肺癌；
② 年龄≥60岁；
③ 具备配合研究的意愿与能力。排除标准：① 合并凝血功能异常；
② 有血栓栓塞病史；
③ 术前已接受放射治疗、化学治疗。使用随机数字表法将患者分别纳入观察组和对照组，各45例。对比2组患者的年龄、TNM分期等临床资料，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。
表1 2组临床资料比较
1.2.2 预防策略执行 对照组接受常规术后综合护理，持续至患者出院，护理策略包括环境管理、心理疏导、健康宣教及活动指导等，健康宣教过程中讲解VTE形成的原因、后果及预防方法。在此基础上，观察组接受基于证据级别的VTE预防性护理，护理策略由A级及优化后的B级文献内容组成，持续至患者出院。
1.3 预防效果评价
1.3.1 VTE发生情况 统计2组患者的术后VTE发生情况，VTE判断标准为发生肢体肿胀及肤色、皮温改变，经超声检查明确静脉血栓形成[6]。
1.3.2 住院时间及费用 记录2组患者的住院时间和住院费用。
1.3.3 护理满意率 出院时，向患者发放自制的护理满意度调查表，了解其护理满意率。此调查表满分100分，包括非常满意(>90分)、满意(80～90分)、一般(60～79分)、不满意(40～59分)和非常不满意(<40分)共5个等级。总满意率以非常满意率与满意率之和计算。
1.3.4 知信行能力 分别于入院后、出院前，使用VTE预防知信行量表[7]评估2组患者的VTE预防知识、信念及行为变化。该量表包括3个条目，各条目评分0～20分，总分60分，评分越高则患者的知信行能力越强。
1.4 统计学方法
2.1 文献筛选
共检索相关文献271篇，经3轮筛选后共排除264篇质量较低、内容不完整的文献，最终纳入7篇文献(5篇实践指南、1篇专家共识和1篇系统评价)，见表2。
表2 纳入文献及其证据类型
2.2 预防策略
基于文献分析及证据提取，共归纳出12条预防策略，见表3。
表3 老年肺癌患者术后VTE预防策略
2.3 预防效果
2.3.1 VTE发生情况 住院期间，观察组的VTE发生率为15.56%(7/45)，较对照组的35.56%(16/45)更低，差异有统计学意义(χ2=4.731，P=0.030)。
2.3.2 住院时间及费用 观察组的住院时间为(9.43±1.25)d，较对照组的(10.08±1.37)d更短，差异有统计学意义(t=2.351，P=0.021)；
观察组的住院费用为(2 1395.81±5 126.78)元，较对照组的(2 4824.60±5 259.64)元更少，差异有统计学意义(t=3.132，P=0.002)。
2.3.3 护理满意率 观察组中，非常满意30例，满意12例，一般2例，不满意1例；
对照组中，非常满意20例，满意15例，一般5例，不满意3例，非常不满意2例。出院前，观察组的护理总满意率为93.33%(42/45)，较对照组的77.78%(35/45)更高，差异有统计学意义(χ2=4.406，P=0.036)。
2.3.4 知信行评分 入院后，观察组和对照组的VTE预防知信行量表评分分别为(38.71±5.25)分、(39.14±6.08)分，组间比较无统计学差异(t=0.359，P=0.720)；
出院前，观察组的VTE预防知信行量表评分为(50.61±9.34)分，较对照组的(46.27±9.15)分更高，组间比较有统计学差异(t=2.227，P=0.029)。
VTE是肺癌尤其是老年肺癌患者术后常见且严重的并发症之一，其发生和发展与静脉血流缓滞、静脉壁损伤及血液高凝有关[15]。同时，肺癌患者VTE的发生使其器官功能障碍发生风险大幅上升，不仅与患者住院时间延长有关，还与患者病死率上升、生活质量下降密切相关[16]。
VTE的早期预防、早期诊断及早期治疗是肺癌患者围手术期管理的关键环节，但目前针对VTE的预防尚未形成统一策略[17]。为解决这一问题，本研究采用文献解析及质量评估法，对相关临床证据、指南共识进行总结，共归纳出预防策略12条，总体证据等级处于较高水平，且具备扎实的研究及理论基础。证据分析结果如下：① 第1～2条证据强调了对老年肺癌术后患者行VTE风险评估的必要性。有研究[18]显示，与RAMS模型相比，Autar评分对肺癌患者VTE发生风险评估的效能更高，故此次研究以Autar评分作为患者血栓预防的评估标准。② 第 3～6条证据总结了VTE评估工具和诊断工具的选择。有学者[19]指出，D-二聚体>500 μg/L者，VTE的发生风险显著上升，因此，针对VTE的防治不仅强调风险评估，还需关注D-二聚体水平的持续监测。③ 第7～12条证据阐述了根据患者具体情况进行分层预防的重要性。低分子肝素是临床常用的血栓预防药物，在静脉血栓预防方面，低分子肝素的有效性与安全性已得到相关研究的证实[20]。在重视VTE风险评估和药物预防的基础上，强调积极开展下肢按摩、被动训练及穿戴弹力袜也是降低VTE发生率的关键环节。同时，有研究[21]发现，对于已发生VTE的患者而言，积极给予足底静脉泵和梯度弹力袜干预，对于减少血栓对患者的负面影响、降低肺栓塞发生风险也均具有重要意义。
基于证据归纳结果，本研究将12项预防策略应用于观察组45例老年肺癌患者的围手术期管理，结果显示，与对照组相比，预防策略的应用使患者的VTE发生率明显下降(P<0.05)。其优势主要在于：① 基于Autar评分对患者VTE风险进行评估与分层管理，既能够避免低危患者接受过度管理所致不适，又能够精准筛选高危患者并开展积极护理，而高危VTE患者的风险管理被认为是降低VTE发生率的重要环节[22]。② 结合最佳证据建立规范化护理流程，能够使患者及护理人员明确护理流程和注意事项，帮助患者了解VTE预防的重要性和必要性，也指导护理人员按照规范流程落实护理操作，有助于提升护患信任度与配合度，并提高护理效率。③ 各项VTE预防策略经临床研究和系统评价，其可行性和有效性得到证实，具有操作方便、患者接受度高且可自行实施的特点，能够保证患者自行训练的依从性；
且Autar评分模式便于理解，患者及其家属可定期自行评估VTE风险并与护理人员沟通，从而在减少护理人员工作量的前提下，确保患者的病情变化和VTE风险变化得到及时关注，对于VTE风险的进一步控制具有积极意义。得益于上述优势，相较于对照组，观察组的住院时间更短，住院费用更少，护理总满意率更高(P均<0.05)，显示出该预防策略的确切效果。此外，观察组的VTE预防知信行量表评分较对照组显著升高(P均<0.05)。这意味着患者能够以更为全面的知识、更为强大的信念、更为规范的行为面对术后VTE的预防乃至术后康复，不仅有助于VTE风险的控制，也是提高患者康复质量甚至改善预后、生存质量的重要前提。
综上所述，建议充分参考最佳证据制定老年肺癌患者术后VTE的预防策略，科学、有效地管理和预防VTE，以降低VTE发生率、提高整体护理质量，且VTE发生率的下降对于改善患者的预后及康复质量也有着积极意义，值得关注。
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