张爽 刘建平 宫玉锁
【摘要】 随着临床医学对踝关节骨折术后伴随症状的不断研究，加之对中医药的不断挖掘与临床应用验证，发现中医药在踝关节骨折术后康复的治疗上效果颇佳。为探究踝关节骨折术后康复的中医药治疗进展，本文将从踝关节骨折术后的中医病因病机、中医治疗原则及中医药康复治疗方法三方面进行详细阐述，希望能为踝关节骨折术后中医药康复治疗提供更广阔的空间思考。
【关键词】 踝关节骨折 术后康复 中医药治疗
[Abstract] With the continuous research of clinical medicine on the postoperative symptoms of ankle fracture， combined with the continuous excavation and clinical application verification of traditional Chinese medicine， it is found that traditional Chinese medicine has a good effect in the treatment of postoperative rehabilitation of ankle fracture. In order to explore the progress of traditional Chinese medicine treatment of postoperative rehabilitation of ankle fracture， this paper will elaborate from three aspects：
traditional Chinese medicine etiology and pathogenesis， traditional Chinese medicine treatment principles and traditional Chinese medicine rehabilitation treatment methods of postoperative ankle fracture， hoping to provide a broader space for traditional Chinese medicine rehabilitation treatment of ankle fracture.
[Key words] Ankle fracture Postoperative rehabilitation Traditional Chinese medicine treatment
First-author"s address：
Gansu Provincial Hospital of TCM， Lanzhou 730050， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.042
踝關节骨折是临床上常见的骨折，发生率在关节内骨折中居于前列[1]。踝关节骨折的治疗目前分为手术治疗和保守治疗，对于复杂、损伤严重的踝关节骨折，临床上多以手术治疗为主，手术过程中能够尽可能的复位踝关节关节面、对韧带修复进行更精准的把控，手术的成功与否、精细与否将在很大程度上决定患者术后康复进展的上限，并间接影响患者对于术后生活质量的预期[2]。基于踝关节解剖及踝关节骨折致伤机制的复杂性，踝关节骨折后期不可避免地会出现相关术后伴随症状，例如：踝关节骨折不愈合、延迟愈合、关节僵直、骨折术后创伤性关节炎、下肢的深静脉血栓及术后疼痛等[3]。在踝关节骨折的损伤基础上，加上手术中术者对骨折断端周围软组织的切割、剥离及对骨折两端的复位牵拉，一定程度上损伤了周围的神经和血管，破坏了踝关节周围的韧带、关节囊及其他软组织，因此术后踝关节骨折端局部常常出现肿痛和瘀斑，并对踝关节的后续功能康复产生了影响。
1 踝关节骨折术后状态的中医病因病机
祖国医学对于踝关节骨折术后状态无具体的术语描述，但基于踝关节骨折术后肿痛、屈伸不利等临床症状，可以将踝关节骨折术后状态归于祖国医学“痹症”的范畴，更准确来说应该是“痛痹”的范畴。叶天士曾在《临证指南》中详细指出：“病久入络，瘀塞经络，与气相搏，脉满而痛”十二经脉主人之气，而络脉主人之血，久病则气血耗散，气不足则气无力，气无力则行血慢，终至血瘀，络主血，病久血瘀最终累至络脉，经络俱塞，而气欲之行，故脉满而痛，中医大家叶天士精妙阐述了中医“不通则痛”的致病机制。踝关节骨折术后状态也类似于此，本病病位在筋骨，其病因不外术前暴力外伤因素致伤筋骨，术中器械刮剥牵拉、骨折断端复位等因素二次损伤筋骨，以致踝关节气运行不畅、气滞血瘀，最终表现为踝关节的肿痛、踝关节屈伸不利等临床症状。
2 踝关节骨折术后状态的中医治疗原则
关于踝关节骨折术后状态，许多医家认为此病机为“筋骨并伤、气滞血瘀、经络不畅”，中医的治疗原则应在活血化瘀、消肿止痛的基础上注重续筋接骨。历史上的中医各大家在临床实践中对踝关节骨折的治疗形成了比较统一的观点，他们认为踝关节骨折损伤早期，筋骨同时受损，经络亦遭受破坏，正所谓“离经之血，便为瘀血”，瘀血停滞于踝关节骨折端，气的运行通道受损而致使气的运行不畅，且气本来能行血，气的不畅间接导致血的不畅，最终导致气血皆滞，加剧了经脉瘀阻的状况，致使经络无法通达，经络不通、气血不通的外在表现便是局部的疼痛。踝关节骨折患者在进行踝关节骨折切开复位内固定术后，完成了术中精确骨折复位的任务，但同时术中对于骨折断端的处理：离断软组织、剥离骨膜及损伤韧带，造成了新的创伤，而气血瘀滞、经络不通的状态依然存在。气的运行不畅，导致气机阻滞，阻滞的气机则更加无法促进血的通达，不能通达踝关节局部，不能润泽远端筋骨、皮肤、毛发，具体外在表现则为踝关节骨折术后踝部屈伸活动障碍、远端脚趾灵活度及感觉变弱；
而在内则影响局部气机，局部的血脉闭塞、气血不通进而影响到整个五脏六腑，失于濡养与调衡[4]。
近年来平乐正骨流派在针对踝关节骨折术后的中医药治疗上，提出了其独到的见解，平乐正骨流派坚持传承中医历代正骨手法，博采众长，汲取精华，创新出了以形神为核心的平衡正骨手法[5]，其理论认为外伤暴力作用于人体，气血首当其冲，气血不畅则为必然。平乐正骨流派強调踝关节骨折术后治疗应该首先注重调畅气血，让踝部气血不平衡状态变为调和状态[6]。平乐正骨流派认为气血的调畅首先让整个脏腑经脉能够得到气血的充养，提升正气，反过来整个脏腑调畅的经脉能够为踝关节骨折处输送充足的气血津液，从这个层面讲调畅的气血更有益于踝关节术后的修复[7]。另外，平乐正骨流派还依据骨折疾病的气血调畅水平不同提出“破”“和”“补”骨折治疗三法，注重理法方药的灵活运用。平乐正骨流派强调踝关节骨折治疗早期应以活血祛瘀为治疗原则，轻的踝关节损伤或者扭伤主张和营行气，重视气血运行的通畅，经络通道的畅通，以此为基础促进踝关节骨折的术后康复治疗，从而达到缩短康复治疗时间的目的。踝关节骨折中后期，骨折断端瘀血仍然存在，新骨亟待生长，气血运行状况较踝关节骨折术后前期通畅，但经络仍有闭塞不通，气血亦未完全恢复，此时不适合峻猛之药，其用药提倡以“和”为主。
3 踝关节骨折术后康复的中医药治疗
3.1 外科洗剂促进踝关节骨折术后康复 外科洗剂因其疗效安全确切、操作简便，近几十年来在促进踝关节骨折术后康复领域得到越来越多的重视。外科洗剂由各种中药熬制而成，根据治疗目的灵活搭配不同药性的中药材，而促进踝关节骨折术后康复的外科洗剂，主要以有活血化瘀、消肿止痛药性的中药为主，治疗时药效配合热水的温热通透作用可以有效地促进患处局部气血运行，加速损伤修复。临床研究表明，含有活血化瘀、消肿止痛功效中药的外科洗剂，通过熏蒸热敷作用于人体，可以有效促进局部血运，加速新陈代谢，促进炎性因子的吸收及血管的扩张，从而达到加快术后康复的作用[8]。黄思琦等[9]应用海桐皮汤加减熏洗剂，在促进踝关节骨折术后功能康复治疗方面取得良好效果。程忠于[10]应用活血止痛熏洗剂联合推拿按摩，在促进踝关节骨折术后功能康复治疗方面同样取得良好效果。于翱瑞[11]探究川芎行气洗剂加上功能锻炼，观察其对踝关节骨折术后康复的疗效，研究显示川芎行气洗剂加上功能锻炼在一定程度上可以有效缓解踝关节骨折术后的疼痛，加快肿胀消失，缩短临床愈合及骨性愈合时间，减轻机体炎性反应，促进踝关节功能恢复。薛长连等[12]研究发现，具有活血消肿作用的中药洗剂能在一定程度上减弱血清中多种炎性介质的浓度，发挥抗炎的作用。
3.2 内服中药缓解踝关节骨折术后早期疼痛、肿
胀 随着现代科学技术的发展，中医药治疗在缓解踝关节骨折后疼痛及加速软组织肿胀消退的作用机制得到更加充分论证，现代临床研究表明口服具有活血化瘀、消肿定痛功效的中药具有镇痛抗炎、抗血小板聚集及利尿等作用。刘利平[13]在针对踝关节骨折术后早期治疗上，应用中药活血汤加上功能锻炼，取得良好疗效。陈锦钊等[14]在应用骨伤Ⅰ号方治疗踝关节骨折术后伴随症状上同样取得不错效果。院建生[15]在针对踝部早期损伤治疗上，选择身通逐瘀汤，疗效颇佳。其方重用活血化瘀的中药，现代药理研究显示活血化瘀的中药具有镇痛抗炎、抗血小板聚集及利尿等作用。其研究也同样表明了身通逐瘀汤在改善早期软组织损伤肿痛上疗效颇佳[16]。刘凯等[17]将制川乌、伸筋草、木瓜、独活、红花等具有活血止痛、舒筋活络药性的中药组方制成胶囊，将胶囊灌喂于造模完成的尾尖压痛的白鼠，观察白鼠灌胃前后痛阈值变化，结果发现该中药胶囊可以提高小鼠的痛阈值。
3.3 中医手法治疗促进踝关节骨折康复 中医正骨手法治疗由来已久，历代医家积累了丰富的临床经验，且中医正骨手法流派众多，各具特色。在踝关节骨折术后康复治疗上，应用拨筋手法、舒筋正骨等传统手法，对于治疗筋伤方面具有突出优势。宁兴明等[18]在针对踝部Chopart骨折术后康复治疗上，应用郑氏推拿，取得良好疗效。黄文泽等[19]应用中医传统手法在促进足踝关节骨折术后功能康复治疗方面同样取得不错疗效。杨宗宇等[20]在应用中药熏洗加上按摩治疗踝关节骨折术后伴随症状上取得不错效果，其研究显示中药熏洗加上按摩在缓解踝部术后早期疼痛、提高术后后期踝部整体运动功能方面具有不错疗效。
3.4 针灸治疗踝关节损伤 针灸作为中医的重要特色疗法，在调畅气机、舒筋止痛等方面发挥独特作用，同样其在踝关节损伤上的治疗上也有着突出疗效。医书《诸病源候论》将人体损伤的病机阐述为：跌扑、棍棒伤等外伤暴力直接损伤了筋脉；
气血无通道以走形，进而气机逐渐阻滞，气不能行血而使血逐渐瘀滞，最终形成局部的肿胀和疼痛。同时黄帝内经《灵枢》中把人体损伤的针灸治疗方法阐述为“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。要想通过针刺进行经络疏通，调和气血，必须找到精准的特定穴位才能达到调和营卫之功效，进而疏通经络，调和气血，其内容详细阐述了针灸的治疗机制。此间接指导了针灸可以有效地促进踝关节损伤后的气血调和，经络的疏通，进而缓解肿痛，改善踝关节功能。李宝柱[21]在治疗踝部损伤时应用针灸结合按摩治疗取得良好效果。董伟[22]在针对急性踝部损伤上，应用温针灸加上中药外敷，同样取得良好疗效。丁远台等[23]在探讨针灸加上内服中药对踝部损伤的影响时，将临床资料应用大数据分析，取得不错进展，Meta研究显示针灸加上内服中药在改善踝部损伤治愈率及有效率方面具有良好疗效。于俊海等[24]在针对急性踝部损伤治疗上，应用针刺结合功能锻炼，取得良好疗效，其研究显示针刺结合功能锻炼在改善急性踝部损伤整体功能活动等方面具有良好疗效。
3.5 中药外敷治疗踝关节损伤 中药外敷是中医药治疗的重要手段，通过特殊处理的中药贴敷或包覆于皮肤，通过将药效渗透于皮下经脉而发挥治疗作用的常用外治法，因其操作简便、疗效确切，在临床上得到了越来越广泛的应用，尤其在踝关节损伤方面。邹光翼等[25]在探讨踝关节骨折（骨折分型为旋后外旋）术后治疗中，应用畲药外敷加上功能锻炼，疗效颇佳，尤其在缓解术后早期肿痛症状及提升踝部术后整体功能活动等方面。楼红侃等[26]在针对急性踝部损伤上，应用冷疗加上中药外敷，取得良好疗效，研究数据分析显示冷疗加上中药外敷在改善急性踝部损伤肿痛方面具有良好疗效。张鹏等[27]在应用活血止痛散外敷治疗运动员踝关节损伤时同样取得满意疗效，其研究显示运动员踝关节损伤治疗中应用活血止痛散外敷方法后，可明显提升治疗效果，尤其表现在踝关节的活动度提升上。
3.6 踝关节骨折术后下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的中医治疗 DVT是骨科手术最危险的术后并发症之一，其与受伤的程度、手术方式及术后康复锻炼情况有着极大的联系。鉴于具有活血化瘀功效的药方对于DVT有很好的预防作用，目前国内很多研究者希望采用现代医学研究方法能够探寻出中药活血化瘀与改善血液循环之间的关系，使中医药在防治DVT方面能够做出更多贡献。杨涛等[28]在针对胫骨远端爆裂性骨折（Pilon骨折）患者术后康复治疗及对DVT的预防治疗上，着重强调“筋骨并重”的治疗原则，并用“筋骨并重”康复理论指导进行康复训练，取得良好的临床疗效。谭通等[29]应用丹参川芎嗪联合低分子肝素钙预防下肢骨折术后DVT取得良好效果。邢秀峰等[30]在探讨踝关节骨折并发DVT形成的危险因素时指出，高龄、高能量损伤、Pilon骨折及D-D水平升高均为导致下肢DVT发生率升高的影响因素。
3.7 踝关节骨折术后康复的中医综合治疗 中医药治疗方法众多，针对踝关节骨折术后康复的治疗，中医治疗主要以中医汤剂、中药洗剂、中药外敷、针灸、中医手法及中医功能锻炼为主，每种治疗方法各具特色，可单用，也可联合应用，并取得较好疗效。王桂林等[31]针对熏洗加上功能训练对踝部术后康复的疗效进行大数据分析，结果表明中药熏洗联合功能锻炼组优于常规功能锻炼组，其具体表现在踝关节骨折术后疼痛的改善、肿胀消退速度、踝关节屈伸活动度改善及AOFAS踝-后足评分等方面。王加裕等[32]应用针刺联合自拟药方在后踝术后康复治疗中同样取得良好疗效。贾晓妮[33]在针对踝部术后并发症（关节炎）的治疗上，应用中药口服、功能锻炼加上中药熏洗，取得不错疗效。研究数据分析显示此种中医联合疗法在改善踝部术后并发症方面具有不错效果。杨国铼[34]应用中药熏洗配合踝关节功能锻炼、林福万[35]应用中药熏洗配合推拿及翟佳丽等[36]应用中药熏洗配合电针均在踝关节骨折术后康复的治疗上取得良好疗效。
4 小结与展望
踝关节骨折术后并发症产生与否，一是由受伤暴力的性质和类型决定，二是由手术技术和术后康复手段决定。其中踝关节骨折术后并发症包括术后的疼痛、肿胀、骨折不愈合、延迟愈合、下肢DVT及关节功能障碍等，而中医药恰好在治疗和改善踝关节骨折术后肿痛、关节屈伸不利等方面具有独特优势，中医药针对踝关节骨折术后康复治疗主要方法包括中医汤剂、中药洗剂、中药外敷、针灸、中医手法及中医功能锻炼等传统方法，结合“内外合用，动静结合，循序渐进”的中医骨折术后康复治疗理念，疗效颇佳。
与此同时，在对踝关节骨折术后康复的中医药治疗文献进行梳理、分析时，不难发现目前该领域的研究还存在着如下问题：（1）踝关节骨折术后的康复治疗偏重中药的应用（内服外用），轻视术后功能锻炼，早期循序渐进的功能锻炼在加速术后肿胀的消退、避免踝部肌肉萎缩、防止关节粘连和僵硬及加速骨折康复等方面具有重要作用，古代医家对于骨伤的康复治疗很早就提出了“动静结合”的康复理念，强调休养与适度的功能锻炼相结合，今后的研究可以深入到与古代“五禽戏”“八段锦”及中医健身操进行联合探究，研究出一套适合踝关节骨折术后康复的中医功能锻炼组方；
（2）踝关节骨折术后的方药应用，缺乏骨伤疾病早、中、后的三期辨证用药，三期同用一个方剂或两期同用一个方剂，缺乏对骨伤疾病早、中、后的每期进行专门的研究。中医的根本是辨证论治，而后理法方药，今后的研究可以对骨伤疾病早、中、后的任何一期进行专门的研究，进行辨证后的深入研究，未来可充分应用AI技术、元宇宙技术，收入“四诊”及其他信息数据后进行智能分析，验证指导中医辨证；
（3）踝关节骨折术后康复的中医药研究，目前多为小样本量研究，且多为临床观察研究，未充分应用现代医学技术，深入到分子、细胞及基因层面进行机制研究，今后可充分应用国家中医药研究中心实验室，依托高精尖设备、前沿科研理论及科研方法，深入分子、细胞及基因层面进行机制研究；
（4）踝关节骨折术后康复的中医药研究，目前多局限于区域研究，缺乏多区域的联合探讨研究，缺乏高水平高质量国家层面上的大样本量研究，缺乏研究数据信服力，治疗方法难以推广，今后可依托各区域中医医疗中心，加强学术交流，在相关医药领域进行深入合作，其次可依托国内外文献数据平台及现代数据处理方法，开展Meta分析及网络药理学分析，同时加强中医的社区推广和科普宣传。
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（收稿日期：2023-03-15） （本文编辑：张明澜）
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