陈楠 陈婵 顾雨薇 凌骏麒 白玉龙
摘 要 目的：观察硬膜外脊髓神经电刺激结合康复训练对1例脊髓损伤患者肢体功能恢复的效果。方法：采用常规康复训练方法治疗脊髓损伤后植入脊髓神经刺激器的截瘫患者，每周6次共3周。治疗前、后和1个月随访时通过美国脊髓损伤协会脊髓损伤分级、Lovett肌力分级、改良Barthel指数量表、Berg平衡功能量表和改良Ashworth量表评估患者的肢体功能和日常生活活动能力。结果：治疗3周后，患者的运动、感觉、平衡功能和日常生活活动能力均获得明显改善，且这些改善在1个月随访时仍得以保留。结论：康复训练能改善脊髓损伤后植入脊髓神经刺激器的截瘫患者的肢体功能，是此类患者不可或缺的治疗手段，但要获得良好的效果，患者须长期坚持康复训练。
关键词 脊髓损伤 硬膜外脊髓神经电刺激 康复训练
中图分类号：R493；
R651.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2023）07-0008-03
引用本文 陈楠， 陈婵， 顾雨薇， 等. 脊髓损伤患者脊髓神经刺激器植入术后康复治疗1例报告[J]. 上海医药， 2023， 44（7）：
8-10；
36.
Postoperative rehabilitation of spinal cord nerve stimulator implantation in a patient with spinal cord injury：
a case report
CHEN Nan， CHEN Chan， GU Yuwei， LING Junqi， BAI Yulong
（Department of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Objective：
To observe the effect of epidural spinal cord stimulation combined with rehabilitation training on the recovery of limb function in a patient with spinal cord injury. Methods：
The paraplegic patients with spinal cord nerve stimulator implanted after spinal cord injury was treated with routine rehabilitation training， 6 times a week for 3 weeks. The limb function and the abilities of daily living were assessed by the American Spinal Cord Injury Association spinal cord injury scale， Lovett muscle strength scale， modified Barthel index scale， Berg balance function scale， and modified Ashworth scale at pre-treatment， post-treatment， and 1-month follow-up. Results：
After 3 weeks of treatment， the patient showed significant improvements in motor， sensory， balance， and daily living， and these improvements were maintained at 1-month follow-up. Conclusion：
Rehabilitation training can improve the limb function of paraplegic patients with spinal cord nerve stimulator implantation after spinal cord injury， and is an indispensable treatment for such patients. However， patients must adhere to longterm rehabilitation training to obtain good results.
KEY WORDS spinal cord injury；
epidural spinal cord stimulation；
rehabilitation training
脊髓損伤是指由于各种原因引起的脊髓结构和功能的破坏，多继发于外伤[1]，可导致损伤平面以下运动、感觉和自主神经功能障碍。脊髓损伤是一种致残率极高的疾病，给患者及其家庭和整个社会带来了沉重负担。2018年，我国创伤性脊髓损伤发病率约为66.5/100万，死亡率约为1.9%[2]。在发生创伤性脊髓损伤后，机械损伤会首先导致神经实质的损害、轴突网络的破坏和胶质膜的破坏，即出现原发性损伤[1]。之后，受损的脊髓会因缺血、炎性反应、凋亡信号、氧化应激和轴突脱髓鞘等而遭受二次损伤，并形成胶质瘢痕，损害损伤部位的轴突再生和神经突触可塑性[3]。
运动训练是最常用于脊髓损伤患者的康复治疗策略之一[4-5]，但其总体效果有限。最近的研究表明，硬膜外或经皮脊髓神经电刺激对脊髓损伤患者的功能恢复有一定的效果[6]。我们对1例脊髓神经刺激器植入术后的脊髓损伤患者进行康复训练，取得良好效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
患者，男，48岁，主诉双下肢无力伴感觉减退1月余。患者2022年9月2日骑电瓶车时摔倒，当时无不适。但次日晨起患者出现右下肢胀痛、乏力，至我院急诊就诊，腰椎CT检查示腰4 ～ 5椎间盘突出，予止痛药物对症治疗并建议工作日来院接受MRI检查以明确病因。下午患者出现腰痛，小便不能解出，左下肢也逐渐变得乏力、胀痛，遂至上海市新华医院急诊就诊，予留置导尿处理。当晚患者双下肢疼痛加剧伴感觉减退，予脱水等治疗。4日患者至上海市第六人民医院接受MRI检查，结果示脊髓圆锥异常信号灶伴上段胸髓（T6 ～ 12）中央管扩张，胸腰段椎管内多发流空血管影，胸腰段增强MRI检查示脊髓圆锥强化结节、胸腰段椎管内多发血管影，考虑血管性病变伴局部出血可能，遂被收治入院。患者入院后，查双下肢肌力为0级，肌张力下降，病理征未引出，感觉平面位于T12水平。评估病情后，6日行脊髓病损切除术和临时脊髓神经刺激器（美敦力）植入术，患者自诉术后双侧大腿上方水平出现微弱感觉。16日再次行硬膜外脊髓神经刺激器（美敦力）植入术以进一步治疗，术顺，患者术后症状较前好转，27日出院时双侧屈髋肌力为1级，留置导尿管，予乳果糖和开塞露促进排便。患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史；
吸烟20年，平均10支/d，现已戒烟；
无酗酒史，无外伤、药物过敏史，无传染病病史，无家族遗传性疾病史。
患者于2022年10月14日入住我院我科。入院查体，患者神清、精神可，双上肢肌力、肌张力正常。双侧髋关节可于去重力状况下内收、屈曲；
双下肢肌力为0级，肌张力减退；
双侧腹股沟水平以下痛温觉、轻触觉、振动觉、位置觉减退，双侧大腿上1/4水平以下感觉消失。双下肢膝反射、踝反射消失，病理征未引出。美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association， ASIA）脊髓损伤分级评定：左、右侧感觉平面均为T12，左、右侧运动平面均为T12，神经损伤平面为T12，骶部轻触觉、针刺觉减退，直肠深压觉、肛门自主收缩均存在，损伤分级为B级。坐、立位平衡功能分级均为0级；
Berg平衡功能量表评分为0分。改良Barthel指数量表评分为30分。留置导尿管。结合患者的病史、查体和影像学检查结果，诊断为：①脊髓损伤，截瘫、感觉障碍、神经源性膀胱、神经源性肠、平衡障碍，日常生活活动能力严重受损；
②椎管内占位性病变术后。目前，患者接受的药物治疗主要有：甲钴胺营养神经，七叶皂苷减轻水肿。
1.2 康复治疗方案
1）康复宣教：防压疮、烫伤、跌倒。
2）康复训练：上肢及躯干的肌力增强与耐力训练，为站立提供代偿；
下肢肌肉的被动、助力训练，增强肌张力，促进动作诱发；
关节松动训练，维持关节活动度，防止关节挛缩畸形；
平衡杠内双手辅助支撑下的站立训练；
包括翻身、轮椅转移在内的体位转移训练。每天康复训练1 h。
3）其他训练和治疗：电动起立床训练，提高下肢负重能力和肌力，恢复正确站立姿势；
气压治疗，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成；
电子生物反馈和神经肌肉电刺激治疗，促进肌肉收缩；
针灸治疗，改善身体内环境；
制订饮水计划，实施间歇性导尿，进行膀胱功能训练，预防泌尿系统感染。
以上康复训练和治疗，每周6次，连续干预3周。
1.3 疗效评定指标
治疗前、后和1个月随访时，分别通过ASIA脊髓损伤分级评价患者的脊髓损伤程度，Lovett肌力分级评价患者的下肢肌力，改良Barthel指数量表评价患者的日常生活活动能力，Berg平衡功能量表评价患者的平衡功能，改良Ashworth量表评价患者的痉挛状态。
2 结果
患者顺利地完成了3周的康复训练和治疗，且未出现头痛/头晕、恶心/呕吐、压疮、体位性低血压等不适。治疗后，患者双上肢肌力均为5级，左、右下肢（屈髋肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）肌力分别为3-2-1-0和2-2-1-0级。左侧髋关节可抗重力屈曲，双侧髋关节能于去重力状况下外旋、外展。双下肢膝反射、踝反射未引出，双侧Babinski征阳性。双侧感觉平面和左侧运动平面均下移至腰髓L2，右侧运动平面下移至L1，神经损伤平面下移至L1，脊髓损伤分级减为C级。坐位平衡分级为3级，立位平衡分级為0级；
Berg平衡功能量表评分提高到7分，患者可独立扶站5 ～ 10 min。改良Barthel指数量表评分较治疗前提高10分。患者存在导尿管留置，导尿管夹闭2 h有膀胱充盈感。治疗后1个月随访时，上述功能改善仍得以保留（表1）。
3 讨论
脊髓损伤后，受损或未受损的神经元轴突分支发芽并形成新的神经回路[7-8]，从而促进部分功能的恢复。然而，在中枢神经系统中，轴突的再生能力通常是有限的[9]。本研究对1例脊髓神经刺激器植入术后约1个月的脊髓损伤患者进行了为期3周的康复治疗，发现在改善患者运动、感觉、平衡功能和日常生活活动能力等方面疗效明显，且安全性和可耐受性良好，这与既往研究结果[10-12]一致。
Angeli等[11]提出了恢复完全性脊髓损伤患者独立行走能力的治疗方案。他们将植入硬膜外脊髓神经刺激器与强化康复训练相结合，使4例慢性期脊髓损伤患者中的2例恢复了地面行走能力，另外2例患者也具有了独立站立能力。Wagner等[12]发明并对脊髓损伤患者植入了一种具备实时触发性能的植入式脉冲发生器，后者可向患者腰骶部脊髓提供一连串的空间选择性刺激，其刺激时间与预期运动相吻合，故可重建行走时对瘫痪肌肉的适应性控制。此外，让患者进行康复训练以促进神经系统恢复。如此治疗几个月后，患者甚至在没有脉冲刺激的情况下亦能恢复对行走的自主控制。计算模型和动物研究表明，硬膜外脊髓神经电刺激可招募周围的Ⅰ类和Ⅱ类神经传入纤维，通过单突触或多突触途径激发有髓运动神经元，从而构成控制肌肉的运动回路[13-15]。在啮齿动物模型中，电化学脊髓神经假体能通过提高脊髓兴奋性水平，使感觉信息成为控制自主运动的来源，从而使损伤部位的组织由休眠状态转变为活跃状态[16]。不过，要使感觉信息成为控制自主运动的来源，需要进行大量的物理训练，以完成对脊髓上和脊髓内神经通路的相应重塑。
本研究提示，康复训练能改善脊髓神经刺激器植入术后的脊髓损伤患者的肢体功能，是此类患者不可或缺的治疗手段，但要获得良好的效果，患者须长期坚持康复训练。本研究对象为急性期不完全性脊髓损伤患者，其神经、肌肉系统尚未经历长期瘫痪后的萎缩，这对于神经可塑性和肢體功能恢复是有益的。未来应进行进一步的大样本量随机对照研究，以明确硬膜外脊髓神经电刺激结合康复训练对急性期不同程度脊髓损伤患者肢体功能恢复的有效性和安全性。此外，鉴于硬膜外脊髓神经刺激器植入术后脊髓损伤患者的康复治疗方案还无标准化的模式[17]，临床上也须通过进一步的研究来探索适合此类患者的最优康复治疗方案，以最大化地促进患者神经功能的恢复。
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