陆军 , 刘星星 , 夏博洋 , 卞金俊
(海军军医大学附属长海医院: 1麻醉学部, 2质量管理科, 上海 200433)
临床路径是医院实现医疗持续质量改进的重要手段, 是实现安全、有效、方便、价廉基本医疗卫生服务的重要途径[1]。
该模式于20世纪80年代兴起于美国, 后在各国得到重视并不断推广发展[2-3]。
我国临床路径起步较晚, 国家于2009年下发相关文件后开始正式推广运行; 随后又公布临床路径管理试点工作和医院, 涵盖22个专业, 但并未涉及麻醉科室[4-5]。
中华医学麻醉学分会质量管理学组于2019年度工作总结中提出:麻醉质控信息化处于初级阶段, 且缺乏单病种或单项技术的质量控制[6], 因此, 尽快提升麻醉管理信息化水平, 提升麻醉质量管理迫在眉睫。
2020年我院麻醉学部联合质量管理科及信息科自行设计麻醉临床路径应用模式并及时更新手术麻醉信息化系统, 解决此难点将麻醉临床路径的应用落于实处, 以期规范麻醉收费, 合理控制麻醉费用并加强麻醉质量控制, 提升麻醉质量水平等。
1.1 成立麻醉临床路径小组
小组成员共8名, 包括5名高年资麻醉医师, 1名麻醉路径管理员, 1名麻醉护士, 1名软件工程师, 分别在专科麻醉管理、麻醉质量管理、麻醉药品、耗材管理中有丰富的经验。
1.2 麻醉临床路径的制定
基于《米勒麻醉学》(第8版)、《现代麻醉学》(第4版)及国内外相关麻醉指南, 小组成员结合临床工作现状展开讨论, 初步拟定设计《麻醉科临床路径管理实施方案》, 其次将麻醉临床路径与手术麻醉信息化系统相结合, 组织科室麻醉医生进行学习应用, 定期进行数据采集分析与反馈。
1.2.1 麻醉临床路径的“模块化” 首先将所有的手术麻醉方式根据不同操作拆分为9个模块: 即全身麻醉(气管插管)、全身麻醉(未做气管插管)、椎管内麻醉、神经阻滞、深静脉穿刺(测压)、动脉穿刺测压、体温监测、输液加温及术后镇痛; 其次临床路径小组讨论确定各个模块其所包含的不同麻醉内容, 包括麻醉收费、麻醉药品及耗材收费; 最后就各个模块所包含的内容的使用种类、范围以及数量作出限定, 制定出科室药品、耗材使用规范。
1.2.2 麻醉临床路径的“规范化” 科室临床路径小组根据相关指南文献结合科室实际情况讨论确定每种手术所需模块, 规范每个手术病种麻醉医生的医疗行为。
对于特殊患者或者术中突发等情况, 可进行“路径外医嘱”或“退出路径”的操作。
临床路径小组首先根据不同手术种类制定出与之相对应的麻醉方式, 约束麻醉医生的选择权限, 通过不同模块的组合完成不同手术患者的麻醉, 将麻醉医生的工作“规范化”; 对于情况相对比较复杂的患者, 可根据患者自身情况对麻醉内容作出相应调整, 以“路径外医嘱”的方式增加模块, 以达到“个体化”麻醉; 对于不适合进入麻醉临床路径/中途特殊情况需退出麻醉路径的患者, 可随时说明原因退出路径。
1.3 麻醉临床路径的实施
软件工程师对手术麻醉信息系统进行更新, 完成麻醉临床信息系统中麻醉临床路径数据库的建立。
所有手术根据国家临床版2.0手术操作编码(ICD-9-CM3)与数据库进行比对, 自动默认进入相关的麻醉临床路径。
麻醉的管理包括整个围手术期, 主要包括术前访视、术中管理和术后随访三部分内容, 麻醉医生必须按顺序进行才能完成麻醉病例(图1)。
图1 麻醉临床路径执行流程
执行流程如下:
术前访视: 麻醉医生术前对患者进行访视评估, 确定麻醉计划方案, 填写麻醉计划单, 限定本次手术麻醉医生的麻醉行为。
术中管理: 在术前访视所划定的范围内进行麻醉管理并完成麻醉记录单和/或苏醒记录单。
如有特殊情况可进行“路径外医嘱”的开具并继续执行麻醉临床路径; 或者进行“退出路径”退出麻醉临床路径。
术后随访: 手术完成后进行术后随访并填写术后访视单。
2.1 麻醉路径功能
定期分析相关数据, 包括患者的麻醉总费用(麻醉费用、药品费用、耗材费用)、同种手术不同主麻医师的麻醉总费用及患者平均住院时间。
通过对数据的分析, 及时发现麻醉工作中存在的问题并加以改进。
2.2 麻醉质控/不良事件记录功能
为解决麻醉质控数据的及时性、真实性及未全覆盖的问题, 系统设定“填写麻醉质控单”为完成麻醉病例的必要条件。
“路径外医嘱”和“退出路径”患者必须记录原因, 科室定期进行数据分析, 可及时发现问题并加以纠正或改进。
临床路径的执行对于规范医疗行为, 改善医疗质量, 控制医疗费用有重要意义。
麻醉科的临床路径落后于其他临床科室的原因也有其特殊性, 包括客观条件的限制、麻醉医生的水平甚至个人喜好, 麻醉方法的多样性等造成麻醉的随意化和不规范, 限制了麻醉质量的提高和发展。
同时, 近年来麻醉费用的迅速增长也不得不引起我们重视[7], 随着大量药品耗材的带量采购及价格的调整, 麻醉费用的上升是否存在问题, 是否有停止增长甚至下降的空间, 都需仔细的研究。
为进一步加强医疗质量安全管理, 国家卫生健康委办公厅对2021年国家医疗质量安全工作提出了新的要求[8], 麻醉科也应同其他临床科室一样, 更好的完成麻醉质量控制工作。
中华医学会麻醉学分会麻醉质量管理学组发现了制约麻醉质量管理发展的原因——“缺乏在真实世界中, 对一个学科的质量管理体系和管理路径的有效手段”[6], 正是这个问题导致了目前国内绝大多数医院的麻醉质量管理控制及麻醉临床路径都处于初级阶段, 难以真正落实。
国内也有医院正在建立现代的临床麻醉信息系统与手术室不良事件报告系统[9-10], 对于麻醉质控工作而言, 现代化的信息系统可以帮助管理者更好的进行工作。
我院针对此难点, 设计出了新的手术麻醉信息化系统, 着重解决“信息化如何在临床麻醉工作中加以应用”。
通过新系统的运行, 麻醉临床路径能够得以真正有效的执行, 做到了对单病种/操作的质量控制, 麻醉质控做到了全覆盖, 也获得了真实的数据。
通过麻醉路径的执行, 麻醉医生必须真正参与患者整个围手术期, 提高安全性。
通过对数据的分析, 我们发现麻醉费用的上升有部分原因是因为近年来新理论、新技术的应用, 如术中保温理念的推行、超声引导下神经阻滞在围术期的应用等; 同时也发现了一些不合理的地方甚至过度医疗, 通过同种手术不同主麻医师数据的对比分析, 对相关人员进行临床医疗行为约束, 促使我们定期对科室临床路径实施方案进行调整, 对科室的药品、耗材等定期做出调整, 更加规范了麻醉医生的行为, 改善医疗质量, 提高患者的安全性, 控制麻醉了费用。
通过全覆盖的麻醉质控数据, 我们也发现了存在的问题, 如开具路径外医嘱的原因为“深静脉穿刺失败”, 科室加强了一线麻醉医生的深静脉穿刺的理论和操作培训; 退出路径的原因为“腰麻穿刺失败”, 科室相应的加强椎管内穿刺的培训, 通过这一系列针对性的措施, 有效的提高了患者围术期的安全性。
综上所述, 我院麻醉临床路径的实行在麻醉管理中有令人满意的效果, 不仅在麻醉质控方面作用突出, 完成了全覆盖, 数据的及时性和准确性也得到了充分的体现同时也规范了麻醉医生的医疗行为, 控制麻醉费用, 减少并发症的发生, 提高患者的围术期安全。
目前我院麻醉临床路径的实行还存在着一些不足。
对于单病种/操作, 并没有一个明确规范的国家标准, 科室只能根据现有情况讨论制定, 方案是否合理, 还需更多单位参与, 需要通过不断的PDCA循环来完善, 从而更好的发挥其作用。
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