俞慎林, 施森, 张济, 李光泽, 林昌俭
(1.乐山市人民医院血管小儿外科，四川省乐山市 614099；
2.西南医科大学附属医院血管外科，四川省泸州市 646000)
ResultsCompared with BMS group, the clinical efficacy, postoperative vascular patency rate, platelet activating factor level in DCB group were significantly increased, target lesion blood flow reconstruction rate, arteriosclerosis index, improvement of hemodynamic index in DCB group decreased (P<0.05). The postoperative SIRT7 level in the stenosis group was lower than that in the control group (P<0.05). Low postoperative SIRT7 level is a high risk factor for postoperative restenosis, and has a high predictive effect on postoperative restenosis.ConclusionDCB has a satisfactory therapeutic effect on ASO; Low SIRT7 level is an effective predictor of restenosis after stenting.
下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)指的是下肢动脉因血管壁粥样硬化病变而引发的管腔内进行性狭窄或阻塞，是外周动脉病变的常见类型，在老年人群体中发病率较高[1]，目前临床上首选介入治疗，传统经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗后1年，其血管再狭窄率高达40%～60%[2-3]。药物涂层球囊(drug coated balloon，DCB)是一种通过腔内途径将抗细胞增殖的药物集中释放于靶病变血管预防术后血管再狭窄的方法，具有简便、高效、不良反应低等特点[4]。研究显示，沉默信息调节因子7(silence information regulating factor 7，SIRT7)对血管平滑肌细胞增殖和迁移具有一定的调控作用[5]。本文观察紫杉醇药涂球囊扩张治疗下肢ASO患者的疗效，并分析SIRT7对术后血管再狭窄的预测效能，旨在为临床治疗提供参考。
1.1 一般资料
将本院2017年1月—2020年8月收治的112例下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity ASO，LASO)患者通过随机数字表法均分为DCB组和金属裸支架(bare metal stent,BMS)组。DCB组采用紫杉醇药涂球囊扩张成形术治疗，BMS组采用金属裸支架治疗。DCB组男27例，女29例，年龄55～76岁，平均(65.2±11.1)岁，体质指数(23.84±2.70)kg/m2，吸烟史26例，高血压史24例；
BMS组男28例，女28例，年龄56～78岁，平均(67.1±10.8)岁，体质指数(23.86±2.75)kg/m2，吸烟史24例，高血压史25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均知晓该研究方案且签署同意书，该方案通过本院伦理委员会的批准。
纳入标准：①均符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[6](2015年版)诊断标准；
②CT造影提示血管狭窄程度>50%；
③无严重肝脏、肺、肾脏疾病史。排除标准：①患侧下肢合并感染、皮疹等影响疗效观察；
②存在严重血液系统、免疫系统及恶性肿瘤；
③依从性不佳；
④临床资料不全；
⑤存在意识障碍、心理障碍。
1.2 治疗方法
两组术前给予双重抗血小板治疗，每日口服100 mg阿司匹林、75 mg氯吡格雷。BMS组接受BMS植入术治疗，经皮超声动脉造影，明确病变部位和长度，应用普通球囊完成血管腔内成型治疗，在病变区域置入适宜的BMS。DCB组应用紫杉醇药涂球囊扩张成形术治疗，经皮超声动脉造影确定病变部位和长度后，在病变区域置入最小规格的药涂球囊，扩张3 min，术后立即复查血管造影。两组患者均于术后口服阿司匹林100 mg，1次/日，服用1年；
口服75 mg氯吡格雷，1次/日，服用6个月。
1.3 疗效评价
痊愈：患肢疼痛、麻木及无力等症状完全消失，胫后或足背动脉及血管情况均恢复正常，肢体血液循环改善显著；
显效：患肢相关临床症状基本消失，肢体血液循环及胫后或足背动脉情况缓解；
有效：患肢相关临床症状改善，肢体血液循环及胫后或足背动脉情况好转；
无效：患肢麻木、无力、疼痛等临床症状无明显变化或加重[7]。总有效率(%)=(痊愈人数+显效人数+有效人数)/总人数×100%。
记录两组术后即刻、1年血管畅通率和术后1年靶病变血流重建率及其主要肢体截肢情况。
1.4 动脉硬化指标检测
应用动脉硬化检测仪和血管超声检测两组患者治疗前、治疗1年后颈动脉内膜中膜厚度(carotid intima media thickness，CIMT)、脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)、踝臂血压指数(ankle-brachial blood pressure index，ABI)等指标。
1.5 血流动力学指标检测
采用微量热沉法检测两组患者治疗前、治疗1年后血流动力学指标变化，包括全血黏度(whole blood viscosity,ηb)、血浆黏度(plasma viscosity,ηp)、红细胞电泳(erythrocyte electrophoretic，EEP)、血沉(erythrocyte sedimentation，ESR)。
1.6 血小板活化因子及SIRT7水平检测
ELISA法检测两组患者治疗前与治疗1年后静脉血可溶性CD40配体(soluble CD40 ligand，sCD40L)和选择素(sP)水平。应用蛋白质免疫印迹法检测单个核细胞中SIRT7水平，通过Image J软件对实验结果进行分析。
1.7 随访
采用电话或微信对患者进行随访12个月，主要临床结局为术后血管再狭窄。支架内及两端5 mm内血管腔狭窄率≥50%为下肢动脉再狭窄。根据是否发生血管再狭窄，将患者分为狭窄组39例和对照组73例。
1.8 统计学方法
采用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料采用卡方检验；
计量资料采用t检验。Logistic回归分析术后狭窄的高危因素，ROC曲线下面积(AUC)评价SIRT7水平对术后血管再狭窄预测效能。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组治疗后疗效的比较
DCB组总有效率高于BMS组(P<0.05；
表1)。术后1年，DCB组血管畅通率98.21%(55/56)高于BMS组55.36%(31/56)；
而靶病变血流重建率3.57%(2/56)低于BMS组46.43%(26/56，P<0.05)。随访期间无截肢和死亡病例。
表1 两组临床疗效比较(n=56) 例(%)
2.2 两组患者的动脉硬化指标、血流动力学指标、血小板活化因子水平比较
与治疗前比较，两组患者治疗后ABI、sCD40L、sP升高，CIMT、PWV、ESR、EEP、ηp、ηb明显降低(P<0.05)，且DCB组较BMS组改善更为显著(P<0.05；
表2)。
表2 两组患者的动脉硬化指标、血流动力学指标、血小板活化因子水平比较(n=56)
2.3 血管再狭窄组与对照组SIRT7水平和一般资料的比较
狭窄组患者血管病变长度、完全闭塞人数占比均显著高于对照组，术后SIRT7水平较对照组明显偏低(P<0.05；
表3)。
表3 血管再狭窄组与对照组SIRT7水平一般资料的比较
2.4 术后血管再狭窄的多因素分析
Logistic多元回归分析显示，术后低SIRT7水平、血管病变长度及完全闭塞是ASO支架置入术后血管再狭窄的独立危险因素(P<0.05；
表4)。
表4 ASO患者支架置入术后血管再狭窄的Logstic回归分析
2.5 ROC曲线分析
ROC曲线分析显示，术后低SIRT7水平对LASO患者支架植入后血管再狭窄风险的预测价值更高(图1)。
图1 ROC曲线分析
下肢动脉粥样硬化闭塞症的发病机制在于血管内膜增生和动脉壁粥样硬化，及时解除血栓闭塞是治疗下肢动脉硬化闭塞症的关键，溶栓药物是常用治疗方式。随着血管内治疗技术水平的提升，介入治疗已应用于膝下动脉。经皮血管腔内成形术已成为下肢ASO的首选血运重建措施，其主要包括支架植入术、球囊扩张成形术，但其远期疗效并不理想，亟待有效措施加以解决[8]。
DCB主要由输送杆相连的未扩张球囊导管和可涂覆于球囊表面的药物涂层组成，一是抗细胞增殖药物，二是药物载体，两者结合后涂抹于球囊的平直段，可起到抑制血管内膜及血管平滑肌增生的效果[9]。Rosenfield等[10]研究结果显示，紫杉醇组患者术后1年血管畅通率较普通球囊组偏高。本文DCB组治疗有效率高于BMS组，术后1年血管畅通率高于BMS组，靶病变血流重建率低于BMS组，与文献[10]结论基本一致。治疗后DCB组患者动脉硬化及血流动力学改善情况均显著优于BMS组。结果表明采用紫杉醇药涂球囊扩张成形术较金属裸支架治疗疗效更佳，而且可有效改善ASO患者的动脉硬化指标和血流动力学指标。DCB可抑制狭窄复发，促进病变血管畅通的功效，避免患者再行支架植入手术[11]。
sCD40L主要参与斑块破裂相关过程，可导致sCD40L水平升高，引发链式反应，促使病情加剧。在sCD40L活化物与血小板结合的过程中，sP的作用至关重要[12]。动脉硬化病人体内sP、sCD40L水平均明显升高[13]。本文结果显示，两组患者治疗后sCD40L、sP水平均呈上升趋势，DCB组高于BMS组，这可能由于支架的置入和球囊牵拉的应用，导致血管壁受损或斑块劈裂，促使机体释放趋化因子和炎性介质，从而致使血小板活化因子水平升高。
SIRT7对血管平滑肌异常增殖、迁移和应激反应等过程均具有一定的调节作用。本文结果显示，狭窄组患者血管病变长度、完全闭塞人数占比均显著高于对照组，术后SIRT7水平较对照组明显偏低。Logistic多元回归分析显示，术后低SIRT7水平、血管病变长度、完全闭塞是影响LASO患者支架置入术后血管再狭窄的独立危险因素，与孙波等[14]研究结果一致。ROC曲线分析显示，术后低SIRT7水平预测价值更高，提示高SIRT7水平对血管平滑肌细胞的增殖和迁移具有抑制作用，与徐永平等[15]结论基本一致。
综上，DCB治疗ASO患者的疗效显著，可有效改善LASO患者动脉硬化指标及血流动力学。术后低SIRT7水平可作为预测术后血管再狭窄发生的参考指标。
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