王芳 吴晓东 彭皓钰
摘 要：内部控制是公立医院规范运营和风险防范的有效手段，完善的内控体系对医院发展有积极意义。文章以河北省公立医院为例，对公立医院在疫情防控期间内部控制现状进行分析，总结河北省公立医院内部控制中存在的问题，分析问题成因，并据此提出具体的改进意见及建议，旨在优化河北省公立医院内部控制建设。
关键词：内部控制 公立医院 疫情防控 风险管理
中图分类号：F230 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2023）07-228-02
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，加强公立医院内部控制体系建设已成为促进公立医院高质量发展的重要组成部分[1]。然而，新冠肺炎疫情的爆发让公立医院运营成本增加，医疗收入减少[2-3]，医院正常运营受到严重影响，经营情况不太乐观。
一、疫情防控背景下公立医院加强内部控制的必要性
（一）新冠肺炎疫情对公立医院的影响
新冠肺炎疫情爆发之后，公立医院开始限制就诊人数并关闭部分诊室，河北省内各公立医院都不同程度上受到影响。
1.医疗收入锐减。为防止新冠病毒传播扩散，公立医院部分门诊及病区分阶段进行限号或关闭，很多患者也因防控疫情尽可能避免到医院就诊。一方面，为了规避被感染风险，病人总有“小病不去医院”的心理，再加上疫情期间互联网医院的宣传以及线上就医APP的推广，导致线下医院门诊量减少；
另一方面，医院出台诸如住院看病需核酸、陪护病人一床一位不得更换、带药期限延长避免反复就医等新政策都导致了医疗服务收入的减少。
2.运营成本大幅增加。受疫情影响公立医院运营成本增加，主要表现为购买材料支出增加、职工薪酬增加、运行费用增加等等[4]。新冠肺炎疫情爆发后，为做好消毒防护工作对防护用具需求量也剧增，使公立医院在物资方面成本增加；
常态化抗击疫情使医院必须增加一线防疫岗位，如日常防疫人员、支援机场等都不同程度增加了人力成本投入；
为恢复正常的医疗程序，很多医院重新制定了就医流程，重新划分出入通道、重建发热门诊、增加了隔离病区，造成医疗场所改造费用增加。
（二）疫情防控下公立医院内部控制的意义
面对复产复工和疫情防控双重任务，如何在疫情防控常态化的背景下摆脱当前的运营困境，是公立医院面临的一大难题。公立医院须从强化内部控制入手，加强医院内部管理，以缓解当前发展困境。公立医院实施内部控制就是为了防患于未然，建立和实施内部控制使公立医院能够有效防范风险，形成事前防范、事中控制、事后监督的全过程监督，从而提高内部管理水平和运营效率。
二、疫情防控背景下公立医院内部控制的不足与评价
（一）单位层面的内部控制
医院内部控制单位层面建设主要包括单位决策机制、内部管理机构设置分工等部分。
1.内部组织结构设计不科学。很多公立医院没有设立公共卫生事件的应急小组。新冠肺炎疫情呈多发性，在疫情后期尽管控制住了传播，但突然爆发的情况仍然很难预计。面对这种不确定性，大部分公立医院还是没有建立针对突发的公共卫生事件的应急小组，还习惯性地将应急处理作为一般应急管理。
2.人力资源体系不完善。受疫情影响，定期定点核酸检测、发热门诊等增加，导致医务人员供应不足，故而盲目招聘大量的医务人员。又因部分门诊限制就诊人数使相应医务人员闲置。同时，疫情爆发后，政府为安抚医护人员，切实保障医护人员的相关利益，出台了一系列诸如《关于改善一线医务人员工作条件切实关心医务人员身心健康的若干措施》的文件，虽然大部分医院制定了奖励机制和福利保障，但效果却不尽人意。
3.内部控制信息化程度有待提高，内部沟通有待加强。目前多数公立医院已经实现了数据信息化。但是很多员工不熟悉信息系统软件。例如，很多财务人员不熟悉财务软件，一个科室中可能只有1～2个职工熟练使用财务软件，严重影响工作效率和进度。由于公立医院服务对象的特殊性，其科室的划分非常细致，不同科室之间存在信息沟通不顺畅的现象，信息传递不畅使获取信息时间不一致甚至信息失真。
（二）业务层面的内部控制
内部控制在业务层面主要包括在预算、采购、资产、互联网医疗等业务上的管理活动[5]。
1.预算管理思路需要调整。受疫情影响，公立医院出现预算编制和预算执行相脱节的情况，编制预算缺乏有效的预测和准确的计划。在疫情期间，多数公立医院的发热门诊人满为患，就诊人数相对往年直线上升，与此同时，其他科室的就医量急剧下降，预算收入全面滑坡，与各类财务预算指标相差很多。同时，一些专用设备采购、专家论证等都没有实质性进展，而防护用具、病房改造等支出直线上升，相关的质量管控无法发挥应有职能。不难看出，医院从前的绩效考核标准和全面预算管理都难以发挥实际的作用，最初设定的工作目标、工作计划、工作流程等已与医院实际情况相脱节。
2.实物资产管理不到位。疫情防控期间公立医院收到很多社会捐赠。在捐赠物品中会存在一些不符合医疗规范标准的物品，若管理不及时也会出现物资闲置浪费。由于疫情的反复无常，公立医院对防控物资需求高且时间急，因此，有些公立医院就出现不按规定用途、使用不依据采购方案进行采购的现象，加大了实物资产管理的风险。
3.采购物资情况不合理。由于疫情的反复，公立医院的防控物资供应时间急、任务重，质量要求高，因此，公立医院在采购过程中容易出现忙中出乱的现象，从而导致在采购流程中的内控失灵，甚至發生了****的现象。医院原有的正常采购计划也会由于反复爆发的疫情而使得项目中断或导致原协议无法进一步落实。面对突发的疫情，部分公立医院会有物资采购和供应不及时的现象。
4.互联网医疗业务不成熟。2020年防疫期间，河北省内很多公立医院纷纷开始建立互联网医院。实际情况是患者仅用来预约挂号、充值缴费这种基于实体医院问诊的业务，对于线上问诊等实用性很高的业务，患者询问、医生应答尚属形式，线上看病尚未实现。
（三）内部控制监督与评价
大部分公立医院都有内部审计单位，开展内部控制建设和监督评价。但是有些医院要求内部审计机构由财务部门或监管部门负责，内部控制建设由财务部员工兼任，出现内审人员身兼数职的现象，内部审计机构不能直接向院长汇报，很难保证工作的独立性。审计部门和财务部门职责划分不清导致工作内容模糊，内部审计的独立性和权威性得不到保障，削弱了内部审计在监督评价过程中的作用。
三、疫情防控下公立医院內部控制问题及成因
（一）内部控制管理意识有待提高
公立医院内部控制是刚刚发展起来的一项管理工作，单位员工对内部控制的原理、内容、作用了解的少之甚少。在实际工作中，很多单位员工习惯了之前的管理模式，面对新的管理方式很难适应。公立医院管理层对内部控制管理的理解不到位更增加了公立医院实施内部控制的难度，尽管制定了内部控制制度，由于单位员工的思想惯性，还是按照原来的工作模式进行工作。
（二）内部控制管理应用基础薄弱
传统管理模式下，公立医院更加依赖财政资金进行医院正常的经营管理活动。一方面公立医院应对变化多端的医疗环境时，过于注重绩效管理带来的经济效益而削弱医院内部控制，导致公立医院内部控制无法有效开展；
另一方面，公立医院在内部控制管理方面的经验不足，总是借鉴其他单位的经验照搬照用，导致医院实施的内部控制管理和自身发展情况并不相符，使内部控制在公立医院中无法有效开展。
（三）财务人员专业素质不高
财务人员素质不高导致内控执行过程控制不严。一方面，很多单位员工专业知识储备不足，对财务工作缺乏全面了解，这种现象可能与公立医院人才培养机制有关，也受人才选拔制度的影响；
另一方面，一些公立医院的财务人员专业素质不高，工作上不仔细使财务账目混乱。
四、疫情防控下公立医院优化内部控制的建议
（一）单位层面
1.创设良好的内部控制环境。良好的内部控制环境得益于医院的所有职员，医院内部各级职员都应主动配合、共同实施内部控制制度，建立一个适合内部控制有效开展的内部环境。在人力资源体系方面，公立医院要秉承任人唯贤的用人理念，可以与高校合作，吸取优质毕业生。公立医院应定期对医院的各级员工进行定向培养。对于一线员工应制定待遇保障制度，维护一线单位员工的基本权益。在内部控制理念方面，公立医院应提高全体员工内部控制意识，通过定期内部控制培训、定期总结来提高对内控管理的认识。在组织结构上，针对突发的卫生事件设立应急小组，并延续疫情时期设立的全天值守岗位，保证岗上有人、责任到人。
2.建立健全风险管理机制。面对时常反复的疫情，公立医院应该建立健全风险管理体系。可以借助信息技术建立一个实时的动态模型，对医院运营过程中可能存在的风险进行分析和预测。负责风险管理的人员可以将不同类型的风险划分成不同的等级，在检测风险过程中把握主要的节点，当风险达到一定的危害程度时，自动予以警示，从而提醒工作人员做好风险评估和应对风险的工作。
3.加强信息布控管理，增强医院监管制度。信息化时代，公立医院若想提高内部控制管理水平，就要加强信息布控管理，加强监管制度。因此，公立医院应确保内部信息传递的通畅性，不断完善内部监督管理体系。可以通过信息技术实现网络化风险防控全覆盖，建立“每日一总结，每周一评价，每月一调度”的工作机制，及时反馈工作中遇到的问题，通过信息管理来增强医院的监督管理成效。把信息放在明面上，每位员工既是监督者又是被监督者，加强自身的管理。
（二）业务层面
1.调整预算管理思路。为适应医院现状，公立医院应调整预算思路。第一，战略目标的设置要分清主次，先确定一个本年必须实现的目标，作为医院经营的底线，将疫情对医院长期战略目标的影响降到最低。第二，尽可能降低成本，避免入不敷出的现象。在保证合理支出的同时要核减预算支出，全力保障医院正常运行的基本支出，酌情调整项目支出。第三，做好医疗收入动态预测。建立动态预测能够在继续做好疫情防控的同时及时关注医院运行情况，结合区域内就医资源和患者就医的需求变化合理预计医院收入。
2.加强实物资产的管理，完善实物资产管理制度。医院的业务办理都应严格审批制度，涉及到重大事项时应进行集体决策。资产物资的使用都应遵守管理要求，按照审批程序签字领用。对于防控物资，公立医院应对物资采购和物资管理设置不同的管理岗位。防控物资涉及到质量及数量的问题，应由相关质检部门和采购人员共同制定防控物资管理办法，由物资管理部门编制采购计划、提出采购需求，由采购部门采购。物资管理部门要根据各部门的职责和人数，按照防控物资管理办法合理发放防疫物资，避免出现过度发放或缺口。
3.加强互联网医疗建设。互联网医疗业务可以减少医患双方直接接触，提高就医安全性，帮助医院尽快实现复产复工。实施互联网医疗业务要考虑患者的就诊时间及原因，合理安排相关医生网上出诊，做好医生线上线下的出诊安排。还要安排好药物配送服务。互联网医疗对互联网信息的要求较高，医院最好建立互联网业务管理部，主要负责管理患者的信息，综合患者线上和线下问诊的情况，为线上问诊准确性提供保障。
良好的内部控制有利于及时发现医院运营过程中的管理漏洞和薄弱环节，公立医院应认真学习相关规范，并将规范要求落实到单位的实际工作中，完善内部控制，加强内部管理，努力实现公立医院的良性发展和社会公益性目标。
参考文献：
[1] 翁莉.基于风险管控的公立医院资产内部控制体系建设[J].会计之友，2022（10）：105-112.
[2] 戴月珍，李琼，王蕾，徐丁婷，张伟.常态化疫情防控形势下公立医院文化建设挑战与对策[J].中国医院，2021（06）：59-61.
[3] 陈怡帆.常态化疫情防控下公立医院财务管理工作的新思考[J].卫生经济研究，2021（07）：71-73.
[4] 许栋，胡豫，丁宁，张杰，刘波，胡梦含，张明.常态化疫情防控下公立医院运营管理难点及策略探析[J].中国医院管理，2020（08）：25-28.
（作者单位：河北省沧州市中心医院 河北沧州 061001；
吴晓东，河北省承德市围场满族蒙古族自治县财政局 河北承德 068450；
彭皓钰，河北经贸大学会计学院 河北石家庄 050000）
（责编：贾伟）
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