郭梦阳,邢冬梅,王守富
1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;3.河南中医药研究院附属医院,河南 郑州 450003
2003年美国高血压预防治疗最新指南将收缩压为120～139 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压为80～89 mm Hg的血压值归为高血压前期,首次提出高血压前期的概念[1]。随后,根据流行病学数据,各国对高血压前期范围进行界定。中国2010年制定的高血压防治指南将高血压前期定义为正常高值血压[2]。2017年美国发布的高血压指南将血压值120～129 mm Hg/80 mm Hg认定为高血压前期[3]。随着研究进展,2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压指南,将收缩压在 130～139 mm Hg和/或舒张压在85～89 mm Hg定义为高血压前期[4]。尽管界定标准不一,但高血压前期的防治受到越来越多学者的关注。
高血压前期作为一种常见疾病,受性别、年龄、体质量、情绪等因素的影响,有较高的发病率。中国一项纳入139 599例老年人(≥65岁)的横断面研究发现,40.67%的老人处于高血压前期状态,且男性(42.37%)高于女性(39.24%)[5];韩国的一项11 754例成年人(≥20岁)研究中,高血压前期的总患病率为36.8%,男性为48.5%,女性为29.2%[6];2017年美国发表的30 958例20岁以上成年人的流行病学调查发现,2011—2012年与1999—2000年相比,高血压前期的患病率从31.2%下降至28.2%,但患病人群中心血管疾病、突发高血压、糖尿病前期、超重等危险因素的患病率上升[7]。相关数据也表明:高血压前期是理想血压人群发生脑卒中、心肌梗死、脑血管疾病风险的1.24倍、1.35倍、1.43倍,其4年进展为临床高血压的风险高达52%[8-9],这可能与高血压前期伴随的糖脂代谢异常、超重/肥胖、高尿酸水平、高炎症反应状态等有关[10-13]。由此可见,高血压前期不仅是单纯血压数值的升高,且存在多种心血管疾病的危险因素,发病人群也逐渐由中老年向青壮年过渡。
高血压前期作为高血压、心脑血管疾病的独立危险因素,对其进行早期干预,符合当前医学的发展趋势,即防治战略前移。这种“未病先防”“既病防变”的理念最早源于《黄帝内经》,《素问·四气调神大论》言:“是以圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”根据高血压前期的“欲病”状态,运用中医治未病思想对其干预,具有独特的优势。
1.1 病名来源高血压前期的中医病名来源多样,目前并未形成统一认识。有学者依据患者的不同临床症状,将其归于“眩晕”“头痛”“头风”等范畴[14]。对于大部分临床症状不明显的患者,李洪波等[15]认为符合中医学治未病理论中的“前病未病态”,归于“隐证”,虽未达到高血压的诊断标准,但存在亚临床症状和心、脑、肾等靶器官损害。而刘巍等[16]将高血压前期归于古代“逸病”范畴,认为其病机多为饮食不节、久坐少动、情志失和等[16]。
1.2 病因病机中医理论中无高血压前期的相关记载,苗嘉芮等[17]认为,可参考高血压的相关知识,对高血压前期的病因病机进行溯源。高血压属于中医学“眩晕”“头痛”范畴。倪昀等[18]表明,高血压前期是在先天和后天因素的共同作用下,所导致的脏腑气血阴阳失衡。在张世君等[19]的研究中,高血压前期的主要证候要素为阴虚、阳亢、痰湿、阳虚,病位在肝、脾、肾;也有学者认为高血压前期是由于过度安逸引起的,与饮食不节、生活方式不良、情志失和有关,气郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁、血郁是其主要病理因素[20]。综上,中医认为本病的发生主要与情志、饮食、生活起居、先天禀赋、久病劳倦等因素有关,病性有虚、实两端,虚证以气血阴阳亏虚、脑窍失养为主;实证以风、火、痰、瘀上扰清阳为多,与肝、脾、肾三脏相关。
1.3 中医证候受研究方法、调查人群构成特点(性别、年龄、地域、职业等)的影响,关于高血压前期中医证型分布情况的研究报道各有不同。刘振岳[21]采用德尔菲法制定了高血压前期中医常见证型专家咨询问卷表,回收有效问卷40份,得出常见证候分别是痰湿壅盛证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、瘀血阻滞证、肝肾不足证6种。相关研究[19]运用因子分析和聚类分析法,对999名患者进行调查发现,肝气郁结证、痰湿内盛证、肝肾阴虚证、痰瘀互结证为其主要证型;田颖等[22]对城镇和社区人口进行抽样调查研究,结果显示:高血压前期中医证候以肝阳上亢证(24.97%)、肝火上炎证(17.00%)、痰浊壅盛证(15.95%)、阴虚阳亢证(11.96%)为主;刁书剑[23]对1 050例高血压前期人群进行调研,结果显示:单一证型中,阴虚阳亢证占比最高,为35.5%,肝火亢盛证占32.9%,阴阳两虚证为20.2%,痰浊壅塞证者占5.4%;复合证型中,阴阳两虚证+痰浊壅盛证占2.6%,阴虚阳亢证+痰浊壅盛证占1.8%,肝火亢盛证+痰浊雍盛证占1.6%,单一证型占比较高,复合证型比例较低。
高血压前期患者临床证候一般分为两类,一类血压处于正常高值,无临床症状;一类随着血压升高,出现头痛、头晕、急躁易怒、口干、失眠等[24];有研究者[25]发现,对于主观症状表现不明显的患者,传统的中医辨证论治已不能满足临床诊察疾病的需求,提出辨证与体质辨识相结合,为高血压前期的诊治提供新思路。中医体质辨识是以临床观察为基础,根据人体的阴阳、气血、津液、脏腑、经络在病理状态下表现的偏颇失衡,结合中医学相关的病因病机理论而确定。王琦[26]依据九分法将中医体质分为正常质(平和质)、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质9种类型。高血压前期常见的体质为痰湿质、阴虚质、气虚质[27];而痰湿质、瘀血质、阴虚质患者发生动脉硬化的风险高于其他体质[28]。
总的来说,高血压前期证候分型以实证为主,无论是否有临床症状,中医证候反映了机体脏腑气血阴阳的变化,为中医临床论治高血压前期提供了理论基础。
高血压前期处于亚临床状态,属于中医“欲病”范畴,本病先防为中医特色,治疗方法有药物(中药方剂)治疗和非药物疗法(药膳、针刺、艾灸、耳穴、穴位埋线、太极拳、气功等)。
2.1 非药物疗法非药物疗法最常见的是药膳食疗,中医药膳基于辨证施膳原则,从整体出发,以人为本,立足五行,平衡五脏,据证施膳[29]。中医认为“药食同源”,食物、药物的酸、苦、甘、辛、咸五味,与自然界中的五行(木、火、土、金、水)、人体五脏(肝、心、脾、肺、肾)相对应,互相生克制化、乘侮胜复[30]。《黄帝内经》也强调五味各有所走,五味偏嗜,则各有所病。高血压前期患者多与高盐、高脂饮食有关,应以“瓜果蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白质”为主,减少盐和脂肪摄入[31]。徐佩秋等[32]对310例高血压前期住院患者实行辨证施膳,观察组在对照组常规干预基础上进行药膳食疗,持续6个月后,两组收缩压、舒张压均降低,且观察组优于对照组。在刘绛云等[33]的研究中,试验二组(药食干预组)与对照组、试验一组的收缩压、舒张压在第十二周出现统计学差异,说明药膳食疗可改善高血压前期痰湿体质人群的血压。
《灵枢经》云:“经脉者,所以决死生,处百病,调虚实。”针刺、艾灸可通过传导经络,运行气血,扶正祛邪进而防病治病,具有取穴少,简单易行,经济安全,双向调节和适度降压等特点[34]。其辨证取穴规律是:调原穴以畅气血,取背俞穴以补先后天,调腹部要穴以沟通表里、内外、上下、阴阳[35]。谷文龙等[36]将60例患者随机分为两组,试验组在对照组生活干预基础上加用活血散风针刺法干预6周,治疗后试验组收缩压和舒张压均降低,其血压达标人数(17人)显著高于对照组(11人),并在1年后的随访中,针刺组的血压达标率(36.7%)仍高于对照组(13.3%)。徐素娥等[37]对45例高血压前期患者采用艾灸疗法干预4周后发现,艾灸不仅可以降低患者的收缩压和舒张压,不同的治疗频率也可影响艾灸对血压的治疗效果。
耳穴的药物主要是王不留行籽,用其贴压耳穴可调整阴阳,疏通经络,调和气血,安神定志。赵鑫等[38]采用随机数字表法,将70例高血压前期患者分为两组,治疗组在对照组生活方式干预基础上加用耳穴贴压,选穴为耳尖、神门、降压沟、内分泌等,持续干预4周后,两组血压均较前下降,但治疗组降低更明显,且血压达标率、疗效高于对照组。现代研究也表明,耳穴贴压可降低交感神经活性,兴奋迷走神经,减慢心率,进而降低血压[39]。
穴位埋线可平衡阴阳,调整脏腑功能。杨丽[40]将36例高血压前期患者随机分为两组,观察组采用穴位埋线降压,对照组口服半夏白术天麻汤,治疗三个疗程后,两组收缩压、舒张压均较治疗前下降,具有统计学意义,说明穴位埋线降压效果显著。相关研究[41]表明,穴位埋线可调节血管内皮功能障碍,对血管内皮因子、一氧化氮、C反应蛋白水平产生作用,具有明显降压作用。
常见的非药物疗法还有中医传统的健身气功、太极拳、八段锦等。健身气功以传统中医理论为基础,通过调节脏腑功能、运行全身气血、放松身心,达到降压效果[42]。西医研究也证明,气功锻炼可增强副交感神经活性,减弱交感神经的高反应性,从而使血压下降[43];太极拳作为一种结合阴阳五行、经络循行、引导术和吐纳术等理论的拳术,在国内外得到了广泛关注。WU等[44]纳入31项随机对照试验进行荟萃分析发现,太极拳可分别使收缩压和舒张压下降10.4 mm Hg和4.0 mm Hg,同时降低40%的脑血管疾病发生风险。
相关研究[45]也表明八段锦有效改善患者生活质量,降低血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇等。
2.2 药物疗法药物疗法以中药方剂为主。中医方剂不仅病证同治,且多靶点、多途径发挥作用,可综合调节血压。刘金涛等[46]采用清肝益肾祛风方对30例肝肾阴虚、风阳上扰型患者进行干预,结果证明,清肝益肾祛风方可平稳降压,恢复血压昼夜节律、调节脂质代谢、保护靶器官受损等。通文丽等[47]用降压减脂饮干预高血压前期患者3个月,观察血压、血脂代谢等指标变化,结果表明,降压减脂饮可显著降低观察组血压,改善血脂各项指标,阻止高血压前期向高血压转变。2020年在circulation发表的一项关于天麻钩藤颗粒治疗隐匿性高血压的随机、安慰剂对照试验[48]中,治疗4周后,患者的白天动态收缩压和舒张压分别下降5.4 mm Hg和 3.4 mm Hg,治疗前后患者的安全性指标变化无统计学意义,该研究明确了天麻钩藤饮颗粒的降压作用,并获得了国际医学界的认可。
现代药理研究也阐释了很多中药的降压机制。如吴茱萸[49]含有的吴茱萸碱,可抑制参与醛固酮甾体合成的11-羟化酶活性来影响醛固酮释放,进而影响血压;川芎[50]含有的川芎嗪有明显抑制血管收缩的作用;山楂[51]提取的主要药用成分为黄酮和三萜,具有降低血压、保护心肌和促进心肌收缩以及抗动脉粥样硬化的作用。
随着“防治战略前移”理念的提出,高血压前期的防治逐渐引起重视,成为研究热点。但相关领域进行的临床随机对照试验较少、缺乏循证医学证据支持,指南目前主要推荐改变生活方式降压,仅改变生活方式对于高血压前期高危人群是不够的。中医药运用治未病理论,从整体出发,辨证运用中药方剂及非药物疗法,联合生活方式干预,可有效降低血压,改善体质,保护靶器官受损,阻断高血压进程,具有综合调节的独特优势。我国高血压防治指南[52]中,也首次提出将中医辨证论治和传统中医外治应用到高血压管理中,肯定了中医药的降压作用。
近年来关于高血压前期的中医病因病机、证候分型、临床疗效研究,尚存在一些问题:①缺乏客观的病机演变理论;②证候分型标准多依据个人临床经验制定,缺乏规范化的诊断标准;③随机对照试验较少,样本量小,观察周期短,循证医学证据不足。未来可完善以下方面研究:①建立数字化平台,整理挖掘古今文献,完善、总结高血压前期病因病机演变理论、中医证候分布特点;②增加专家的咨询调查和流行病学研究,建立规范的中医证型诊断标准,统计分析西医检查指标与中医证候的相关性,为临床辨证提供客观依据。③临床多开展大样本、多中心、随机、双盲、对照试验,为中医药防治高血压前期提供循证医学支持。
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