李伟
(漯河市郾城区人民医院 检验科，河南 漯河 462300)
近年来，妊娠期高血压发病率逐年升高，流行病学[1]显示我国妊娠期女性患病率约为9.4%，国外发病率约为7%～12%，其中初产妇发病率是经产妇的5倍，其诊疗一直是临床研究的重要方向。妊娠期高血压是常见的妊娠并发症，其发病原因尚未完全定义，目前怀疑其与免疫学、遗传等因素相关，其发病机制多为血压升高引起全身小血管发生变性，同时相关肾功能指标会见明显升高，患者的主要症状为血压异常升高、泌尿系统障碍、头晕等，若未得到及时、有效的治疗还可引发子痫、胎盘早剥等恶性并发症，从而严重影响母婴安全[2-3]。随着近年来医疗技术的进步，孕期妊娠期高血压检查体系逐渐完善，其中血清学检查开始逐渐成为妊娠期高血压敏感、准确的检查方法，其中血清半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及D-二聚体是血清学诊断妊娠期高血压的三种常用指标，虽然三者均与妊娠期高血压存在明确的相关性，但随着临床诊疗经验的积累，临床研究者发现单一检测上述三项指标诊断妊娠期高血压往往无法取得理想的诊断效力，故近年来临床开始将上述三项指标联合检测并在取得理想的诊断效果，获得了广泛认可[4]。鉴于此，本次将漯河市郾城区人民医院收治的38例重度妊娠期高血压孕妇、38例轻度妊娠期高血压孕妇与38例健康孕妇进行对照，分析联合检测血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平的实际应用价值，现报道如下。
1.1 一般资料
本院选取38例重度妊娠期高血压孕妇作为实验A组，另外选取38例轻度妊娠期高血压孕妇作为实验B组，再选取38例参与健康孕妇作为对照组。其中实验A组年龄22～34岁，平均(28.71±2.97)岁；
初产妇28例、经产妇10例；
孕周15～22周，平均(18.36±2.57)周。实 验B组 年 龄20～35岁，平 均(28.64±2.94)岁；
初产妇29例、经产妇9例；
孕周15～22周，平 均(18.41±2.55)周。对 照 组 年 龄21～36岁，平均(28.64±2.95)岁；
初产妇30例、经产妇8例；
孕周16～22周，平均(18.47±2.55)周。组间资料对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。
纳入标准：实验A、B组孕妇均符合《妊娠期高血压疾病：国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南2018》[5]、《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[6]中的诊断标准；
收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。
排除标准：患有严重精神疾病者；
既往存在凝血功能障碍者；
拒绝配合研究者；
临床资料严重缺失者。
1.2 方法
样本采集：全部纳入研究的受检者均在空腹状态下进行静脉肘静脉采血，血样收集剂量为10 mL，检验科对采集的血液样本实施离心操作，将速度设置为3000 r/min，随即将分离的血清置入试管待测。样本采集操作均按临床标准进行，过程中注意无菌操作。
Hcy检测：试剂盒、校准物、质控物均由迈克生物技术股份有限公司提供，仪器为东芝FR-2000型全自动生化分析仪；
D-二聚体检验仪器及试剂：日本积水全自动血凝分析仪及配套的试剂；
hs-CRP检测：由迈克生物技术股份有限公司提供，仪器为东芝FR-2000型全自动生化分析仪。检查注意事项：收集的血清标本需尽可能在48 h内完成检测，若当天不能及时检测，应放置2～8℃低温储存冰箱可保存。实验室组员检测血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体前，应确认仪器设备当天室内质控结果是否在控；
若失控，应排查系统误差和随机误差等原因，或进行定标校准处理，确保仪器设备是在正常状态下才进行标本检测，同时实验室组员应全程严格按照标准操作规程对血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体这三个项目进行标本检测。因研究过程中要记录大量繁琐的病人资料和检测结果等原始数据，为保证数据的准确性，制定表格，建立数据库，由2名医务人员共同核对，以保证数据的真实性和可靠性。
1.3 观察指标
(1)详细记录并对比3组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体检测数据。(2)对比单项检测及联合检测在实验组A组、实验B组76例患者中的特异度、灵敏度及精确度。
1.4 统计学处理
选择SPSS 22.0软件对研究内全部数据实施计算处理，以%形式表达计数资料，开展χ2检验；
以±s形式表达计量资料，开展t检测，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 三组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体检测数据比较
实验A组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平明显高于实验B组、对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；
实验B组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 三组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体检测数据比较(±s)
表1 三组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体检测数据比较(±s)
注：与实验A组比较，①P＜0.05；
与实验B组比较，②P＜0.05；
与对照组比较，③P＜0.05。
组别 例数 Hcy/(μmol·L-1)hs-CRP/(mg·L-1)D-二聚体/(mg·L-1)实验A组 3813.42±1.45②③8.17±0.94②③ 3.38±0.39②③实验B组 3811.69±1.24①③6.95±0.71①③ 2.54±0.58①③对照组 385.76±0.69①②3.52±0.44①② 0.85±0.15①②F 446.97419.05370.43 P 0.0010.0010.001
2.2 三组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体单项检测联合检测的诊断效力比较
联合检测特异度、敏感度及精确率显著高于各单项检测，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 三组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体单项检测联合检测的诊断效力比较[N=76，n(%)]
妊娠期高血压是妇产科常见疾病之一，好发于肥胖、长期存在高糖、高脂肪、高热量饮食的孕妇，包括有妊娠期高血压、先兆子痫、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。该疾病会严重威胁母婴健康，严重者甚至会造孕产妇及胎儿的死亡，因此孕早期采取可续的诊断发现疾病并给予及时的干预意义重大[7-8]。
血清学检查是孕期必须进行的一项，该检查不仅仅反映胎儿和胎盘的功能状态，而且可以提示子痫前期、胎儿生长受限等严重妊娠并发症的风险。随着近年来医疗技术的进步及对妊娠期高血压研究的深入，血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体等血清学指标被广泛应用于妊娠期高血压中[9]。本次研究结果显示：实验A组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平明显高于实验B组、对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；
实验B组血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，结果提示上述三项指标在重度妊娠期高血压孕妇、轻度妊娠期高血压孕妇、健康孕妇间存在巨大差异。究其原因：Hcy属于相对特别的含硫氨基酸，对蛋氨酸代谢进程来说发挥着中间产物作用，该物质主要通过抑制体内内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素I型受体，从而导致血压的升高。研究发现[10]支持血清中Hcy上升的主要原因在于，机体处于正常健康状态修时，Hcy在人体内能够代谢，而妊娠期女性代谢过程中关键酶缺陷或代谢辅助因子如叶酸、维生素B12会出现不同程度的缺乏，进而导致Hcy升高；
当人体内的Hcy水平升高时，可导致血小板凝聚力增强，血液容易凝结在血管壁上，形成血管斑块，导致血管功能障碍；
Hcy升高还能增强氧化应激作用，引起血管内皮细胞的损伤，增加自由基产生[11]；
同时其可刺激血管平滑肌细胞增殖，加速平滑肌老化，降低血管弹性，推动高血压的发生[12]；
Hcy升高同时会导致脂肪、糖、蛋白代谢紊乱，促进脂质沉积于动脉壁，改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，故该指标在诊断妊娠期高血压中极具应用价值。
有研究[13]指出机体慢性炎症持续是高血压发生的因素之一，妊娠期高血压患者血液内均有不同程度的炎性因子以及活性氧、活性因子、黏附因子的出现。hs-CRP是目前应用较广泛一种机体炎性反应物质，在机体受到感染或组织损伤时产生的细胞因子会刺激肝脏细胞大量产生，hs-CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。近年来大量研究[14-15]显示hs-CRP与妊娠期高血压存在密切的关系，血压的稳态是通过心血管、肾脏、自主神经等脏器系统的共同调节来维持的，炎症因子打乱了系统的调节功能，从而使得血压的稳态调节失衡。妊娠期高血压发病孕妇长期处于高血压状态，血管壁增厚、管径减小、管腔狭窄、弹性降低等情况后，血液在流通时遇到阻力，血流速度逐渐减缓，正常的压力无法让血液顺利通过血管，会对内皮及免疫系统造成一定损伤，进而导致炎性指标(hs-CRP)升高，故hs-CRP亦可作为妊娠期该高血压的重要检查指标[16-17]。
血浆D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白降解产物，是纤维蛋白原在凝血酶作用下依序脱去多肽A与多肽B，形成纤维蛋白I与纤维蛋白Ⅱ，纤维蛋白在因子a的作用“下交联在血管壁上，并被活化的纤溶酶裂解而产生特异性的降解产物D-二聚体，纤维亢进状态指纤维蛋白原功能亢进、纤维蛋白原溶解度过高，纤维蛋白原是由肝细胞合成、分泌的一种糖蛋白，是血浆中含量较高的凝血因子[18-19]。D-二聚体与妊娠期高血压的关系分析如下：妊娠期高血孕妇，机体长时间处于高血压状态，血小板、凝血因子增多且功能变强，而与之对立的抗凝血因子(抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶)等物质的活性则低于正常水平，加之纤维结合蛋白、溶酶原活性抑制因子均出现不同程度的升高，在此种情况下机体凝血状态及纤溶机制被打破，进而导致妊娠期高血压的发挥[20]。
健康孕妇，妊娠期血小板会出现微小程度的下降，而妊娠期高血压孕妇血小板则大幅下降，机体高凝状态，D-二聚体必将升高。妊娠期高血压会直接对血管内皮细胞基底膜造成破坏，使其细胞发生溶解，血管内皮通透性升高，在这种情况下血管收缩会对血流造成巨大阻力，使血液的流动发生巨大转变[21]。进而使红细胞压积和血液黏稠度增高；
当血管内皮细胞损伤到血小板的相互作用，激活凝血过程,使纤维蛋白原增高；
当机体失去大量白蛋白,使纤维蛋白原相对地增高，导致血浆粘度的增加，大量的血小板和凝血因子被消耗，使机体处于一种高凝状态，D-二聚体升高，故D-二聚体亦可作为妊娠期高血压的重要检查指标[22]。
本次研究结果显示：3组联合检测特异度、敏感度及精确率显著高于各单项检测，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究结果提示血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体单一检测诊断效力并不理想。Hcy单一检测诊断妊娠期高血压的缺陷分析如下：临床数据显示我国75%高血压患者均伴有Hcy升高，故并非所有妊娠期高血压患者均可见Hcy升高，故单一检测Hcy存在一定局限性，往往无法获取准确的诊断结果；
hs-CRP单一检测诊断妊娠期高血压同样存在一定缺陷。究其原因在于，hs-CRP是一种炎性因子指标，由于其受诸多因素影响，故仅依靠单项指标无法确认妊娠期高血压；
最后D-二聚体是凝血功能指标，从生理角度来看，大多数妊娠女性随着孕周的增加，凝血活性增强，从而使机体处于高凝状态，这是妊娠期的一种正常生理现象，妊娠期D-二聚体对应于不同的数值，且随着妊娠的进展，D-二聚体会有生理性增高，而通常实验室给出的D-二聚体参考值为非妊娠期间的参考值，在妊娠期间出现D-二聚体高于参考值，需要结合孕周，看其是否在相应妊娠区间的参考值内。故仅依靠D-二聚体界定孕妇患有妊娠期高血压并不严谨。针对妊娠期高血压开展血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平联合检测，可同时从凝血、炎症因子、代谢三个角度切入，能综合各项检测指标的优势，弥补单一实施的缺陷。
综上所述，血清Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平联合检测具有较高的应用价值，建议临床采纳。
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