郑仲华，张益铭，张珂炜，张进进，吉红玉，李贺赟
(郑州市中医院，河南 郑州 450007)
亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)是一种短暂性炎症、非化脓性甲状腺疾病，其特点为前颈疼痛、甲状腺肿大、甲状腺功能紊乱、红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高、典型的超声表现(低回声区)等[1-3]，其病因可能与病毒感染或自身免疫能力有关[4]。醋酸泼尼松片作为治疗SAT最常用的糖皮质激素，具有抑制局部和全身炎症反应作用，但长期大量使用激素的副作用使患者依从性差[5-6]。2017年 6月—2019年6月，笔者采用疏肝消瘿颗粒联合醋酸泼尼松片治疗SAT 30例，总结报道如下。
选择郑州市中医院门诊及住院部收治的60例SAT患者，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组30例，男11例，女19例；
年龄30～60岁，平均(44.73±1.75)岁；
病程7～26 d，平均(15.93±0.99)d。对照组30例，男12例，女18例；
年龄18～59岁，平均(43.63±1.73)岁；
病程5～23 d，平均(13.67±1.07) d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.1 西医诊断标准
按照《中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎》[7]中亚急性甲状腺炎的诊断标准。①131I摄取率抑制；
②发病前已有病毒感染史(如上呼吸道感染)，甲状腺质硬、肿大、疼痛(或为放射性疼痛，或为触痛)，伴有全身症状(如乏力、颈部淋巴结肿大)；
③ESR变快；
④检测甲状腺自身抗体，包括抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺微粒体抗体，呈阴性或滴度低；
⑤一过性甲亢；
⑥行甲状腺细针穿刺活检，可见多核巨细胞或呈肉芽肿改变。符合以上 4 条即可确诊。
2.2 中医辨证标准
按照《中药新药临床研究指导原则》[8]辨证属肝郁痰凝证。主症：颈前肿痛，颈前肿大，烦躁易怒，恶热多汗，消谷善饥，心悸。次症：面目烘热，口渴多饮，大便稀溏或次数频多，小便赤热，少寐多梦。舌脉：舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数或疾数或促。以上症状诊断需具备主症2项或主症1项、次症2项即可。
3.1 纳入病例标准
①符合以上西医诊断标准和中医辨证标准者；
②年龄18～60岁者；
③知情同意，愿意受试者。
3.2 排除病例标准
①伴有严重心脑血管、肝、肾及造血系统等疾病者；
②精神病患者；
③持续发热，体温在39 ℃以上者；
④妊娠或哺乳期妇女；
⑤对本研究所有药物过敏者；
⑥现阶段采用糖皮质激素治疗者。
对照组给予醋酸泼尼松片(由河南省安阳市华安药业有限责任公司生产，国药准字H41020304，5 mg/片) 10 mg/次，2 次/d，口服，1周之后逐渐减量，每周降低 10 mg，最后维持剂量为10 mg/d。治疗组在对照组治疗基础上给予疏肝消瘿颗粒，药物组成：柴胡12 g，黄芩15 g，夏枯草30 g，浙贝母15 g，半夏12 g，大青叶20 g，连翘12 g，蒲公英30 g，当归12 g，甘草片9 g。中药颗粒由新绿药医药公司生产，150 mL开水冲服，2次/d。
两组均持续治疗 2个月后判定疗效。
5.1 中医证候积分
依据《中药新药临床研究指导原则》[8]评估中医证候积分。积分越高表示症状越重。见表1。
表1 症状分级量化表
续表1
5.2 实验室指标
采用自动生化仪测定诊疗前后血清三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)及促甲状腺激素(TSH)，采用ELISA试剂盒测定ESR和白细胞(WBC)，采用化学发光法测定诊疗前后 TPOAb、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。
根据《中药新药临床研究指导原则》拟定[8]。显效：甲状腺疼痛消失，甲状腺肿减轻Ⅰ度以上，相关的理化检查基本正常。有效：甲状腺疼痛明显减轻，甲状腺肿减轻Ⅰ度，相关的理化检查有所改善。无效：症状及体征未见好转，相关理化检查均无改善。
8.1 两组疗效对比
两组对比，经Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。
表2 两组亚急性甲状腺炎患者疗效对比 例
8.2 两组治疗前后中医证候积分对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组亚急性甲状腺炎患者治疗前后中医证候积分对比 分，
8.3 两组治疗前后T3、T4、TSH 水平对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的T3、T4、TSH 水平均改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组T3、T4、TSH 水平改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。
表4 两组亚急性甲状腺炎患者治疗前后T3、T4、TSH 水平对比
8.4 两组治疗前后WBC与ESR水平对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的WBC、ESR水平均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组WBC、ESR水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
表5 两组亚急性甲状腺炎患者WBC和ESR水平对比
8.5 两组治疗前后血清TPOAb和TGAb水平对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的血清TPOAb和TGAb水平均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组血清TPOAb和TGAb水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。
表6 两组亚急性甲状腺炎患者治疗前后血清TPOAb和TGAb水平对比
8.6 不良反应
两组治疗后，治疗组复发1例，复发率为3.33%；
对照组复发4例，复发率14.29%。两组对比，经χ2分析，χ2=1.96,P>0.05，差异无统计学意义。
SAT的发病机制被认为是病毒感染或病毒感染后的一种炎症反应，其会使甲状腺滤泡受损害，并在早期释放甲状腺球蛋白、T3和T4进入血液循环[9-10]，致使血清游离T4和T3水平轻度升高，血清TSH水平降低，CRP和WBC升高[11-12]。醋酸泼尼松片作为治疗SAT常用的糖皮质激素，可通过调节人体免疫功能和非特异性抗炎作用，改善炎性细胞对滤泡破坏作用，但不良反应多[13]。
中医学讲究标本兼治，而不只拘泥于缓解症状。SAT属中医学“瘿毒”“瘿痈”范畴[14]，中医临床分型常以风热外袭、热毒壅盛及肝胆火旺型为主，治疗方法多采用清热解毒、散结消瘿，极少有从疏肝化痰、解毒消瘿方面治疗SAT的相关报道[15]。《诸病源候论·瘿候》中详细记载瘿病病因，云：“瘿者由忧恚气结所生。”甲状腺具有“助肝疏泄”之功[16]，若长期情志不畅，肝郁气滞，气凝血滞，则可瘀而为瘿。SAT患者体质以气郁质、痰湿质为主，前期中医经络能量指数检测后得出，肝胆经在中医学经络能量指数异常中占首位，综合可知SAT患者中肝郁气滞、痰瘀互结证型居多。本研究在体质辨识及中医经络能量指数基础上，以疏肝理气、消瘿散结为治疗原则，故选取疏肝消瘿方联合醋酸泼尼松片治疗SAT。
本研究发现与单用西药的对照组相比，治疗组炎症指标、TPOAb、TGAb、T3、T4、中医证候积分均下降明显，TSH升高，且具有统计学意义(P<0.01)。疏肝消瘿方以“小柴胡汤”为基础方加减，其中小柴胡汤已被证明是治疗SAT的有效药物[17-18]。小柴胡汤可促进白细胞介素(IL)-1和IL-2的产生，继而发挥其对机体的抗炎作用[19]。查阅文献发现，夏枯草、大青叶、蒲公英、浙贝母可用于治疗瘿瘤、头痛眩晕、甲状腺肿大、乳痈肿痛等疾病[20-21]。连翘有明显的抗病毒、镇痛、抗炎作用[22-23]，故而连翘与小柴胡汤同用可以增强抗炎退热、消瘿止痛之功。由此可知，疏肝消瘿散可能通过发挥其抗炎、增强免疫力等作用来治疗SAT，且联合西药使用效果优于单独西药治疗。
本研究结果表明，联合用药能够在短时间内缓解SAT的症状和体征，疗效明显，且安全性强。该试验为治疗SAT提供新的诊疗思路，也为中医在临床指导临床分型、诊断、治疗提供支撑。
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