陈伟英， 于海波， 刘佳， 吴晓雄， 张金焕， 李芷娴， 李子晗
（1.深圳市中医院，广东深圳 518033；
2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；
3.广州中医药大学，广东广州 510006）
失眠症是一种常见的睡眠障碍，容易导致精神和躯体两方面的异常[1]。研究[2]报道，我国有35%的人存在急性或慢性失眠，其发病率为10%～20%；
该病易伴发抑郁障碍，两者呈正相关关系，表明失眠症易导致抑郁障碍，抑郁障碍则会延长失眠症的康复时间。因此，对于伴有抑郁障碍的失眠症患者应从失眠与抑郁两方面开展治疗。
现代医学针对本病常用的治疗方法是采用西药治疗，但该法副作用较大，长时间服用可能会出现成瘾、嗜睡、健忘等现象；
而且其治疗效果亦不理想，难以控制或改善病情[3]。针刺作为常用的中医治疗手段，操作简便、起效快、副作用小，临床应用效果好，较易于被患者接受[4]。目前，关于以常规西药作为对照的针刺治疗失眠症伴抑郁障碍的临床随机对照试验（RCT）较多，但检索未发现有失眠症伴抑郁障碍的Meta 分析文献。为客观评价针刺法改善睡眠及抗抑郁的疗效，本研究采用Cochrane 系统评价方法，对检索到的临床随机对照试验结果进行Meta 分析和系统评价，旨在为临床应用提供参考依据。
1.1 纳入标准
纳入的文献需同时满足：（1）公开发表的针刺治疗失眠症伴抑郁障碍的临床随机对照试验。试验组采用针刺治疗（具体针法、选穴种类不限），对照组采用西药治疗（具体种类不限）。（2）RCT 中的研究对象为同时诊断为失眠症和抑郁障碍的患者，诊断标准参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3 版、《精神疾病诊断与统计手册》第5 版（DSM-VTR）或《国际疾病和相关健康问题统计分类》第10 版（ICD-10），同时，符合汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥18 分，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分≥6分，或满足研究者制定的相应的其他标准。（3）结局指标明确，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、抑郁自评量表（SDS）评分等。（4）对病例来源、病程、性别、年龄无限制。
1.2 排除标准
（1）重复性文献；
（2）对研究设计类型和研究对象以及干预措施未进行详细描述的文献；
（3）综述性文献；
（4）Meta分析类文献。
1.3 检索策略
由2名评价员分别独立通过计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、 国 际 循 证 医 学 图 书 馆（Cochrane Library）等各大数据库。检索语言为中文和英文；
检索时间为各数据库自建库以来至2021 年2 月；
中文检索词为“针刺”“针灸”“失眠症”“睡眠障碍”“抑郁症”“抑郁障碍”“随机对照试验”，英文 检 索 词 为 “acupuncture”“sleep disorders”“randomized”“depressive disorder”。
1.4 文献筛选及资料提取
由至少2名评价员独立进行文献筛选，必要时需要第3名评价员。提取资料包含：①纳入文献基本情况：第一作者姓名、发表年份、样本含量（试验组和对照组的例数）；
②研究特征：试验组措施、对照组措施、疗程、随机情况；
③结局指标：治疗前后PSQI、HAMD、SDS得分。
1.5 质量评价
采用RevMan 5.3 进行异质性和偏倚的处理。每篇RCT质量的评价均由2位评价员按Cochrane系统评价员手册5.0.2 版质量评价标准进行独立评价，若有分歧，则由第3位评价员协助解决。标准包括：①随机分配方法；
②分配方案隐藏；
③研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；
④结果数据的完整性；
⑤选择性报告研究结果；
⑥其他偏倚来源。针对上述6条采用低度偏倚（low risk）、高度偏倚（high risk）和缺乏相关信息或偏倚情况不确定（unclear risk）的评价。
1.6 统计方法
采用RevMan 5.3 进行统计学分析。采用统计量法的方式对异质性进行检验：若I2≤50%，采用固定效应模型；
若I2＞50%，则选用随机效应模型进行分析。由于本研究纳入试验的结局指标均属连续性变量，故采用均值及标准差计算其95%的可信区间（CI），P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果及纳入研究特征
根据检索策略，共检索到相关文献331篇，最终纳入15项研究，合计1 161例失眠症伴抑郁障碍患者，其中，试验组581例，对照组580例。文献检索流程及结果见图1。
2.2 纳入文献的基本特征
按照检索策略，初步检索获得相关文献331 篇，剔除重复文献57 篇，初步阅读文献题目及摘要后，排除259 篇文献，进一步阅读全文后，排除非随机对照试验及干预措施不符合标准的文献，最终纳入符合本研究的文献15篇[4-18]。纳入文献的基本特征见表1。
表1 针刺法治疗失眠症伴抑郁障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of the included literature of acupuncture therapy for the treatment of insomnia complicated with depression （）
表1 针刺法治疗失眠症伴抑郁障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of the included literature of acupuncture therapy for the treatment of insomnia complicated with depression （）
注：①匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分；
②汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分；
③抑郁自评量表（SDS）评分
针刺组西药组纳入研究疗程 结局指标宋琪2007[4]任爽2017[5]何琪2018[6]刘伟华2009[7]周秀芳2020[8]例数/例60 30 33 30 40年龄/岁52.20±21.46 56.8±9.14 45.38±12.12-38.5±8.6男/女-11/19 16/16-12/28治疗方法毫针针刺毫针针刺毫针针刺毫针针刺毫针针刺针刺频率5次/周5次/周7次/周6次/周6次/周例数/例60 29 33 30 40年龄/岁52.20±21.46 56.2±8.69 45.25±12.44-39.5±8.2男/女-11/18 15/17-16/24 4周4周6周3周6周①①③①③①③①②姜喜凤2020[9]王群松2015[10]邢华2017[11]林艺如2020[12]罗文政2010[13]叶国传2014[14]32 35 57 30 35 40 40.77±5.64 45.8±6.8 44.5±5.0 38.1±10.3 51.3±14.4 23 ～75 17/15 17/18 25/32 14/16 10/23 9/31毫针针刺毫针针刺毫针针刺毫针针刺毫针针刺毫针针刺32 37 57 30 35 40 40.38±5.14 44.7±5.1 43.7±4.6 40.2±9.1 50.0±17.3 18 ～72 16/16 18/19 29/28 16/14 11/21 12/28药物佐匹克隆右佐匹克隆盐酸帕罗西汀氯硝西泮盐酸帕罗西汀+奥氮平氯硝西泮米氮平艾司唑仑草酸艾司西酞普兰曲唑酮米氮平用量及频次7.5 mg， 2 ～ 4次/周1～3 mg，1次/d 20 mg，1次/d 1 mg，2 ～ 4次/周20 mg+10 mg，1次/d 1 mg，2 ～ 4次/周15 ～ 30 mg，1次/d 1 ～ 2 mg，1次/d 10 mg，1次/d 50 ～ 150 mg，1次/d 20 mg，1次/d 3周4周20 d 4周4周3个月②①②①②③①②①②①②尤斌2017[15]李雅娟2016[16]40 34 39.51±3.56 45.87±3.56 16/24 20/14毫针针刺毫针针刺39 34 39.47±3.58 46.98±3.97 15/24 28/16 3周4周②①②王茉蕾2017[17]雒仁国2018[18]①②②45 40 41.5±4.6 39.47±3.58 11/34 16/24毫针针刺毫针针刺6次/周6次/周6次/周5次/周6次/周隔日1次或7次/周6次/周第1周7次，后隔日1次隔日1次6次/周45 39 39.1±5.2 39.51±3.56 13/24 15/24氯硝西泮舒乐安定+谷维素米氮平氯硝西泮2 mg，2 ～ 4次/周2 mg，2 ～ 4次/周 +20 mg，3次/d 20 mg，1次/d 2 mg，1～3次/d 3个月3周
2.3 纳入研究方法学质量评价
纳入的15项研究中，在随机方法方面，有7项研究[5-11]采用随机数字表方法，3 项研究[4，12-13]采用计算机随机序列法分组，剩余5 项研究[14-18]没有报道随机序列产生的方法；
所有研究均未报道盲法及分配方案隐藏情况；
有5项研究[4-5，8，12-13]报道了患者的脱落情况；
15 篇文献均未提及其他偏倚的可能性和盲法，所有文献均无选择性报告结果。结果见图2。
图2 针刺法治疗失眠症伴抑郁障碍文献偏倚风险评估Figure 2 Risk assessment of biases in acupuncture therapy for the treatment of insomnia complicated with depression
2.4 Meta分析结果
2.4.1 PSQI评分
在 纳 入 的 15 项 研 究 中 ， 共 有 11 项 研究[5-8，10-14，16-17]采用患者治疗后 PSQI 总积分作为临床疗效指标进行Meta 分析，其中，试验组400 例，对照组401 例。其中，异质性检验Chi2= 139.26，df=10，I2=93%，I2＞50%，故采用随机效应模型进行分析，结果发现，针刺治疗失眠症伴抑郁障碍后的PSQI 评分低于西药治疗，且差异具有统计学意义[MD＝-0.52，95%CI（-0.79，-0.25），P＜0.000 01]。结果见图3。
图3 针刺法治疗失眠症伴抑郁障碍文献的PSQI评分森林图Figure 3 Forest map of PSQI scores of acupuncture therapy for the treatment of insomnia complicated with depression
2.4.2 HAMD评分
在纳入的15项研究中，共有10项研究[8-17]采用患者治疗后HAMD 总积分作为临床疗效指标进行Meta 分析，其中，试验组363 例，对照组365 例。异质性检验结果提示，异质性较高，Chi2=492.86，df = 9，I2= 98%，I2＞50%，故采用随机效应模型进行分析。结果发现，针刺治疗失眠症伴抑郁障碍后的HAMD 评分低于西药治疗，差异具有统计学意义[MD＝-2.28，95%CI（-2.51，-2.04，P＜0.000 01]。结果见图4。
图4 针刺法治疗失眠症伴抑郁障碍文献的HAMD评分森林图Figure 4 Forest map of HAMD score of acupuncture therapy for the treatment of insomnia complicated with depression
2.4.3 SDS评分
在纳入的15项研究中，共有4项研究[5-7，11]采用患者治疗后SDS 总积分作为临床疗效指标进行Meta 分析，其中，试验组149 例，对照组146 例。异质性检验结果提示异质性较高，Chi2= 26.50，df=3，I2=89%，I2＞50%，故采用随机效应模型进行分析。结果发现，针刺治疗失眠症伴抑郁障碍后的SDS 评分低于西药治疗，差异具有统计学意义[MD＝-0.34，95%CI（-0.57，-0.10），P＜0.000 01]，结果见图5。
图5 针刺法治疗失眠症伴抑郁障碍文献的SDS评分森林图Figure 5 Forest map of SDS scores of acupuncture therapy for the treatment of insomnia complicated with depression
2.4.4 安全性评价
纳入的 15 篇文献中，有 3 项研究[6，14，17]提及未出现嗜睡、口干、眩晕、疲乏等不良反应；
有7项研究[5，7，9，11，15-16，18]未提及针刺组出现不良反应；
有 1 项研究[12]提及出现晕针反应，取针后患者的晕针反应消失；
有 3 项研究[10，13，17]报道不良反应方面针刺组明显小于西药对照组；
有1 项研究[8]提及针刺组不良反应例数少于对照组。研究结果表明，针刺治疗失眠伴抑郁障碍安全性较高，无明显毒副作用。
失眠症伴抑郁障碍在中医中并无具体病名，但依据其临床表现，失眠症当归属于中医的神志病范畴，早在《内经》中就有记载，称其为“目不暝”“不寐”“不能卧”“不得眠”等。本病病因虽多，但其病理变化，总属阴盛阳衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。而抑郁障碍属于情志类疾病的范畴，与“脏躁”“郁证”“百合病”“癫证”等疾病吻合，其病机多为情志不舒，气机瘀滞，这种状态会进一步加重阴阳失衡从而引起失眠的加重，二者相互影响，形成恶行循环，早在《灵枢节注类》中便有提到：“以思虑情欲而伤脏，其精神有所之之处，执着不释，故卧不得安”。失眠伴发抑郁其病位主要在脑，与心、肝胆、脾胃、肾密切相关，基本病因病机可归纳为脑神失常，脏腑阴阳气血失调，因此，在临床治疗中以调节脏腑气血，平衡阴阳为主，多选取督脉、膀胱经、肝经及脾经上的腧穴[19]。
近年来，关于针刺改善失眠症伴抑郁障碍有大量研究，其机制与多个作用机理和过程有关，是多系统、多途径、多靶点的整体调节，通过调节患者情绪、认知脑区功能活动及功能脑网络的功能连接、规律大脑的兴奋与抑制活动从而改善失眠及抑郁状态[20-21]。其改善失眠症的机理主要是通过改善中缝核、蓝斑等脑部区域的结构，调节5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、性激素、白细胞介素等多种物质来影响大脑功能进而调节睡眠[22-23]。针刺治疗抑郁障碍的机理则有调节脑内单胺类神经递质及神经营养状态[24]、改善神经内分泌免疫[25]、影响海马递质及神经元[26]。除此之外，在针刺治疗过程中医者会与患者有一个良性沟通的过程，这有助于建立医患之间的信任，对恢复患者治疗信心及缓解症状均具有较好的临床效果[27]。
本研究Meta 分析结果显示，针刺疗法治疗失眠伴抑郁障碍的临床有效率及改善总PSQI 积分、改善HAMD 评分与SDS 评分等方面均优于西药对照组；
针刺疗法治疗失眠伴抑郁障碍的不良反应少于西药组，这说明了针刺疗法安全性高，无明显毒副作用。但针刺治疗失眠症伴抑郁障碍尚存在一定的局限性。首先，虽然纳入的文献均符合研究要求，但方法学质量参差不齐，本次纳入的文献均为小样本研究，且均未报道盲法及分配方案隐藏情况，纳入研究的整体质量不高，因此，在一定程度上，对本研究的真实性与可靠性造成了一定的影响；
其次，受纳入文献的限制，本研究未对针刺法在不同时间治疗下的临床效果进行分析、未对远期疗效进行随访，故临床疗效的进一步评价可能受到影响；
最后，受检索资源的限制，部分灰色文献无法获取，故潜在的发表偏倚无法排除。因此，今后在临床试验方面应充分克服目前存在的局限，研究中注重提高针灸治疗疗效研究的方法学质量，遵守CONSORT 标准[28]，进行多中心、大样本、随机对照研究。本研究为今后更深入的研究奠定了一定的基础，为临床应用提供了新的循证医学依据。