违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容11篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容 医保基金专项治理自查自纠工作汇报 医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容11篇,供大家参考。
篇一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
医保基金专项治理自查自纠工作汇报医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20某某年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20某某年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20某某年4月制定了《县20某某年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣
读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立
“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20某某年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
点个赞，写的很有说服力。
篇二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
医保基金使用违规风险点案例分析近日,公安部召开发布会,对会同国家医保局、
国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项
整治行动进行介绍。
截至9月底,全国公安机关共打掉犯罪团伙251
个,抓获犯罪嫌疑人3819名,破获诈骗医保基
金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元,联合医保部门关停处置医药机构277家。
据悉,为确保此次专项行动取得全胜,公安部与
国家医保局、国家卫健委正研究将专项延长至
2022年12月底。
医保飞检、医保稽核、打击骗保专项行动“三箭齐发”,医院如何更好的做到自查自纠呢?今天小编为大家整理了医保基金使用违规风险点以及案例分析,以供大家参考:
一般具有以下特征:
(1)住院期间同一床位同时有两人及以上人员住院的;
(2)住院期间无固定床位或与主管医师、护士以及参保人员提供的床位号不符的;
(3)住院期间在用人单位上班或回家休养的;
(4)入院48小时内,病历资料缺入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的或出院归档病历资料缺失上述项目的视为挂床住院;
(5)一般伴随降低入院标准进行住院治疗。
典型案例:
某参保人按出入院自然天数记录应住院131天,但根据病历记录,实际住院仅为54天,挂床77天。收费清单显示住院期间床位费、护理费、诊查费均按131天收取,多收77天住院费用,共计2541元。
又如某参保人住院117天,但医嘱、病程记录及床位费均显示该病人实际住院为7天,期间开具放血疗法、梅花针、电针、拔罐疗法等大量中医外治项目共12649元。
即医疗机构违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。
典型案例:
“特殊疾病护理”的收费内涵指“气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理;含严格消毒隔离及一级护理内容”。某医疗机构某科室住院病人在无上述传
染病诊断的情况下,被收取了“特殊疾病护理”的费用,涉及金额约500元。
即医疗机构对某一诊疗项目、耗材、药品等的收费次数大于实际使用次数的行为。
典型案例:
如某参保病人住院期间医嘱中开具血浆D-二聚体测定、β-钠尿肽前体测定、肌钙蛋白测定各为2次,检查报告单也各为2次,但收费清单显示三个项目相应收了57、58、41次,共多收费用11037元,占住院总费用的28.76%。又如参保病人住院63天,总费用38195元,其中葡萄糖测定(干化学法)收费454次,但医嘱中仅有144次,重复收费310次。
一般是指超过《处方管理办法》及各项政策规定的最大开药量,如《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定“急诊处方一般不得超过3日用量;对于慢性病,老年病或特殊情况,处方用量可适当延长至14日量”。
典型案例:
某市在日常核查中发现,各定点医疗机构均不同程度存在超量开药、重复开药的违规行为,其中某专科医院开具的处方用量最长的甚至达到200日,超规定最大量的3倍。医保局对此予以拒付超量费用,并约谈涉事医院的负责人,责令整改。
一般指同一病人同一日内产生两张以上处方,并且处方药品相同或药理作用相同,或者处方药品数量超《处方管理办法》规定。
典型案例:
某参保人在医院门诊看病时,谎称自己身患多种疾病,要求医师开具多种药品用于其他目的。医师为规避相关政策,将10余种药品分解成3张处方于同一天不同时间段内分别开具,后经大数据比对认定为分解处方,涉及金额近1000元。
一般指未按照临床出院标准规定,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗,或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。另外,出院14天
内无正当理由未向经办机构报备的连续住院也视为分解住院。分解住院意在降低次均费用或分解高额收费以规避监管,使医保基金蒙受损失。
典型案例:
某卫生院通过分解住院等方式套取新农合资金。该院2015年11月的表里共有30多人70多次的住院记录,涉及金额9万多元,12月的表里包括200多人400多次的住院记录,涉及资金达到44万多元。名单上每名患者都有两次住院记录,而且绝大多数人两次住院记录相隔在一两天之内;患者住院费用从几百元到几千元不等。该院将一次住院分为两次,目的就是分解高额收费、套取医保基金。
一个临床诊疗项目分解为多个项目收费的情形。
典型案例:
某大型三级医院开展手术项目,不按照“**根治术”收费,而分解为“**切除术”+“**切除术”收费。直至检查当日共分解费用4.5万元。被检查组发现此问题后,对于分解收费项目按照《服务协议》违规条款进行处理。
根据《医疗服务项目价格》《诊疗目录》《医疗服务设施目录》《药品目录》,是否存在将自费(丙类)项目串换为可以报销的(甲类、乙类)项目;是否将乙类项目串换为甲类项目。
典型案例1:
某医疗机构开展某诊疗项目,《诊疗目录》规定此检查项目不得纳入医保支付,相关科室未认真学习文件,将此项目错误串换为医保支付项目,直至检查当日共产生费用30万元。被检查组发现此问题后,对于串换项目按照《服务协议》违规条款进行处理。
典型案例2:
常见的就是试剂购进使用的是普通试剂,但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目,其实这种检验医疗机构也确实是做了,但是上传的费用高了。
过度检查一般指在医院接受与自身病情无关的检查过多或超出诊疗规范进行临床意义相近的检查。
过度诊疗一般是指由于医生给予患者的医疗超过患者疾病的诊断和治疗的需要,给患者造成额外痛苦与经济上浪费的医疗行为。
典型案例:
一个高血压病人,血压升高引起的头疼,医生给做了头颅的CT甚至有时候给做头颅核磁,甚至把头颅血管MRA都给做了,这其实就是一种非必要的检查,但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查,这其实就是一种预防式检查,也属于一种过度检验。
为体检人员办理入院,将体检套餐检查纳入住院。
典型案例
某医疗机构为创收,在乡镇社区开展义诊活动,动员群众入院体检,并将体检费用纳入医保支付,直至检查当日无指征入院产生的费用50万元。被检查组发现此问题后,对于无指征入院的费用按照《服务协议》违规条款进行处理。
收治仅需门诊治疗患者入院治疗。
典型案例:
某医疗机构为创收,在乡镇社区开展义诊活动,将仅需门诊治疗的慢性病人收治入院,直至检查当日无指征入院产生的费用30万元。被检查组发现此问题后,对于低指征入院的费用按照《服务协议》违规条款进行处理。
伪造住院信息,伪造、变造、虚构医疗文书,结算信息。伪造、变造财务票据、进销存票据。
典型案例:
某医疗机构通过购买社保卡伪造住院病历,滞留医保卡虚构住院信息,对于精神类住院病人虚记费用等方式骗取医保基金,被检查组发现此问题后,对于此类问题产生的费用按照《服务协议》违规条款进行处理,并移送公安部门。
超执业范围行医,无执业资质开展诊疗活动。
典型案例:
某医疗机构无康复医学人员,违规开展康复医学诊疗项目,直至检查当日违规产生的费用40万元。被检查组发现此问题后,对于无执业资质开展诊疗活动发生的费用按照《服务协议》违规条款进行处理,并移交卫健部门。
《医疗保障基金使用监督管理条例》法律风险点汇总:
未按规定保管处方、病历、费用明细,最高罚款5万
①未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;
②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;
③未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;
④未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;
⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;
⑥除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;
⑦拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
诱导他人虚假就医购药,最高处5倍罚款
①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
③虚构医药服务项目;
④其他骗取医疗保障基金支出的行为。
过度诊疗、重复开药、挂床住院等,最高处两倍罚款
①分解住院、挂床住院;
②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
③重复收费、超标准收费、分解项目收费;
④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
⑦造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
篇三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
专项治理覆盖机构数量统计机构类型办医主体辖区总数自查数量抽查数量二级以上综合医院公立民营二级以上专科医院公立民营二级以上妇幼保健院公立民营二级以上中医类医院公立民营独立设置的医学影像病理检验中心公立民营其他公立民营总计公立民营发现处理违法违规行为情况数量单位无医疗机构执业许可证开展医疗检查起超出诊疗科目范围开展医疗检查聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查开展禁止临床使用的医疗检查使用未依法注册或者备案的医疗器械聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作乱收费和不正当价格行为违法违规使用医疗保障基金违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展无依据检查开展非诊疗需要的重复检查开展特殊检查无知情同意书未公开医疗检查项目及价格对科室或医务人员设置业务收入指标业务收入与医务人员薪酬直接挂钩违反配置规划擅自采购配置大型检查设备违规捆绑收取不必要费用行为其他违法违规行为行政处罚协议处理机构情况数量单位吊销医疗机构执业许可证数量个停业整顿医疗机构数量责令限期整改医疗机构数量罚款医疗机构数量予以行政处罚的机构总数暂停或解除医保服务协议医疗机构数量罚款总额度万元处理人员情况数量单位吊销执业证书医师人护士暂停执业医师护士其他行政处罚医师护士其他人员合计行政处罚总人数检查费用数据单位时间段辖区内医疗机构医疗业务总收入辖区内医疗机构医疗检查收入万元2020年16月2020年112月2021年16月2021年112月纳入统计的医疗机构数量个不合理医疗检查专项治理行动工作方案
为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人民群众就医体验，按照《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》要求，制定本方案。
一、行动目标通过开展专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，下同）行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。二、行动范围各级各类医疗机构、违法违规开展医疗检查的其他机构。三、重点内容（一）治理违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为进行严厉打击，依法依规严肃
处理。对专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员，依法依规严肃处理。
（二）治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为。组织对医疗机构门（急）诊、住院患者医疗检查情况进行自查和抽查，组织专家对检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。
（三）治理违反知情同意原则实施检查行为。重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，加强科普宣教，公开本院开展的检查项目收费标准。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意。
（四）治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。推动将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。
（五）治理违反规划配置大型医用设备行为。加强对有关医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管
理，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为予以查处，依法依规严肃处理。
四、责任分工卫生健康部门会同各有关部门制订专项治理行动方案，组织协调各部门开展工作。具体负责检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。市场监管部门依法查处各类价格违法行为。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，及时通报卫生健康行政部门。医保部门对专项治理行动中发现的违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。药品监管部门对使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人依法依规严肃处理。中医药主管部门负责中医系统医疗机构专项治理行动组织实施。军队卫生部门负责军队系统医疗机构专项治理行动组织实施。五、实施步骤专项治理活动时间为2021年4月至2022年3月，分4个阶段实施。
（一）部署阶段（2021年4月—5月）。各地结合实际，确定多部门联合工作机制，制订并发布本地区实施方案并开展相关培训宣贯，对专项治理行动内容、要求等进行强调部署。
（二）自查阶段（2021年5月—8月）。各地卫生健康行政部门牵头，组织各级各类医疗机构按照本方案要求开展自查和整改。专项治理自查范围要实现辖区内医院（含中医医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所)覆盖50%以上。
（三）检查评估阶段（2021年9月—2022年1月）。各地有关部门对本区域内医疗机构进行抽查，对发现问题进行整改，依法依规处理，指导医疗机构建立健全制度规范，对专项治理工作情况进行总结和评估。国家卫生健康委会同各相关部门组织对部分地区进行检查和评估。
（四）总结阶段（2022年2月—3月）。各省级卫生健康行政部门牵头，对本区域内专项治理工作情况进行总结。
六、工作要求（一）加强组织领导。各地要充分认识不合理医疗检查专项治理对于推动深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为、促进医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要意义。各有关单位要主动作为、加强领导，建立省级多部门联合协作机制，细化措施、明确分工。各地各部门要认真履
职尽责，切实落实工作方案要求，组织开展医疗机构自查和对医疗机构的监督检查工作。
（二）依法依规处置。各地各部门要对专项治理工作中发现的医疗检查领域违法违规行为建立台账，依法依规严肃处理。要充分发挥社会监督的作用，在卫生健康领域相关举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立不合理医疗检查监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，认真调查核实，确保专项行动取得实效。
（三）加大宣传力度。各地各部门要广泛开展宣传活动。对于典型案例及情节严重案例等，要予以通报曝光，组织开展跟踪式报道。大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。
（四）推动长效机制建设。各地要指导医疗机构针对发现问题狠抓整改落实。针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题，进一步完善制度设计，创新监管手段，纳入医疗服务监管日常工作，推动建立信息化监管平台，常抓不懈。积极推动行业自律，充分发挥质控中心、行业学（协）会等社会组织作用，切实落实医疗机构主体责任。坚持正向引导与问题整治相结合，在优化医疗资源配置，提升诊疗规范化水平，推进薪酬制度和医保支付方式改革等方面持续发力，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。
（五）做好信息报送。各省级卫生健康行政部门牵头负责对本区域内专项治理工作情况进行总结，填写《不合理医疗检查专项质量量化统计表》，并汇总各部门治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，形成报告材料，分别于2021年9月15日、2022年3月15日前，将半年报告和全年报告报送国家卫生健康委医政医管局。
附表：1.不合理医疗检查专项治理量化统计表
附表
不合理医疗检查专项治理量化统计表
省（区、市）卫生健康委填报人：联系电话：专项治理覆盖机构数量统计
机构类型
办医主体辖区总数自查数量抽查数量
二级以上综合公立
医院
民营
二级以上专科公立
医院
民营
二级以上妇幼公立
保健院
民营
二级以上中医公立
类医院
民营
独立设置的医公立
学影像、病理、民营
检验中心
其他
公立民营
总计
公立民营
发现、处理违法违规行为情况无医疗机构执业许可证开展医疗检查
数量单位
超出诊疗科目范围开展医疗检查聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查
开展禁止临床使用的医疗检查
使用未依法注册或者备案的医疗器械聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作
乱收费和不正当价格行为违法违规使用医疗保障基金
违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规起
范等开展无依据检查
开展非诊疗需要的重复检查
开展特殊检查无知情同意书
未公开医疗检查项目及价格
对科室或医务人员设置业务收入指标
业务收入与医务人员薪酬直接挂钩
违反配置规划，擅自采购、配置大型检查设备
违规捆绑收取不必要费用行为其他违法违规行为行政处罚（协议处理）机构情况
数量单位
吊销医疗机构执业许可证数量
个
停业整顿医疗机构数量责令限期整改医疗机构数量
罚款医疗机构数量
予以行政处罚的机构总数暂停或解除医保服务协议医疗机构数量
罚款总额度处理人员情况
万元数量单位
吊销执业证书
医师护士
医师暂停执业
护士人
医师
其他行政处罚
护士
其他人员
合计检查费用数据
行政处罚总人数
单位
时间段
辖区内医疗机构辖区内医疗机构医疗业务总收入医疗检查收入
2020年1-6月
万元
2020年1-12
月
2021年1-6月
2021年1-12
月
纳入统计的医疗机构数量
个
篇四：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
社保基金专项治理实施方案范文为贯彻落实____省社会保险基金专项治理工作视频会议精神，认真做好我县社会保险基金专项治理工作，按照市劳动和社会保障局、市财政局、市监察局、市政府纠风办、市审计局、市卫生局、市____、中国人民银行丽--____市中心支行____部门联合下发的《____丽--____市社会保险基金专项治理工作实施方案的通
知》(丽劳社〔____〕____号)文件要求，结合我县实际情况，特制定本实施方案。
一、指导思想和工作目标以党的____和____省社会保险基金专项治理工作视频会议精神为指导，以保证基金安全，维护群众根本利益，构建____和谐社会为目的，以纠正、查处和预防违规违纪问题，完善基金管理监督政策，规范基础管理，健全监督机制为重点，切实解决工作中的突出问题，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。通过专项治理，促进我县社会保险基金经办管理部门更好地履行职责，严格依法办事，进一步强化基金征缴，实现应收尽收；方便群众领取，防止欺诈骗保；规范内部管理，严禁挤占挪用；投资运营安全，实现保值增值；加强监督检查，做到监管有力。二、领导体制和工作机制按照省、市的统一部署和要求，县级成立“____县社会保险基金专项治理工作领导小组”(以下简称县级领导小组)。县级领导小组由县政府分管领导及县劳动和社会保障局、县财政局、县监察局、县政
府纠风办、县审计局、县卫生局、县____、中国人民银行____县支行等部门和单位组成。
(一)成立县社会保险基金专项治理工作领导小组：组长：马湘县人民政府副县长副组长：严开志县劳动和社会保障局局长成员：吴安银县____副书记、监察局局长、政府纠风办主任刘建华县审计局局长骆恩祥县卫生局副局长彭沛泉县财政局副局长张会军县____纠风室主任梅____县____监察局派出
成员：李明耀县社会保险局局长赵勇县医疗保险管理局副局长杨春华县劳动和就业服务局局长李昌华县审计局财政金融股股长王华荣县卫生局办公室主任冯迎华人民银行____县支行监察室主任联络员：朱朝兵县劳动和社会保障局副主任科员、规划财务与基金监督股股长(二)领导小组工作职责研究制定____县社会保险基金专项治理工作实施方案，____协调领导小组成员单位开展专项治理，对我县专项治理进行检查指导，交流和通报情况，总结推广经验，研究解决工作中遇到的困难和问题，向社会保险基金专项治理市级领导小组报告工作情况。(三)领导小组成员单位职责县劳动和社会保障局。综合协调社会保险基金专项治理工作。督促指导我县社会保险经办机构做好专项治理工作。县监察局、纠风办。配合县劳动和社会保障局做好专项治理的____协调工作，并对开展社会保险基金专项治理，以及查处社会保险基金违纪违法____进行监督检查和责任追究。县财政局、人民银行____县支行、县地税局、县审计局、县卫生局：按照各自职责，在县级领导小组的协调指导下，督促指导本系统做好专项治理工作。(四)工作安排
1.研究专项治理。领导小组每半年召开一次会议，分析社会保险基金管理状况，研究阶段性工作安排；通报我县各成员单位工作情况，针对存在的问题提出完善政策措施的建议。遇有重大问题及时研究。
领导小组会议由组长或组长委托副组长主持召开，领导小组组成人员及办公室工作人员参加，会后形成____。
2.开展调研和检查。____根据工作计划和工作进展情况安排调研检查，并对自查自纠的情况进行抽查。
3.加强信息交流。领导小组办公室及时搜集专项治理信息，编发工作简报，加强工作交流和指导。三、范围和内容专项治理的范围是。养老保险基金；失业保险基金；医疗保险基金；工伤保险基金；生育保险基金。专项治理的内容是：解决基金征缴、支付和管理中存在的以下问题：(一)不依法核定社会保险缴费基数，不及时征缴社会保险费；收入不按规定入帐、隐瞒、转移社会保险费收入；自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收的问题。(二)不严格执行社会保险基金支付政策，擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇，或管理失职，致使群众利益得不到保障；不按规定及时结算医疗费用，影响基金的使用效益；____、截留、挤占、挪用社会保险基金，采取欺诈手法套取、骗取社会保险基金的问题。
(三)不按规定开设银行帐户、传递票据、划转资金和进行会计核算，个人账户不按规定记录，基金不按规定归集的问题。
(四)不按规定存储结余基金，不执行国家规定的社会保险基金利率政策，或违规投资造成基金损失；历史遗留的挤占挪用基金问题一直得不到解决，基金安全缺乏保障的问题。
涉及社会保险基金经办和管理的部门要按照各自职责，督促、指导本系统做好以下专项治理工作。
县劳动和社会保障局负责检查治理：(一)缴费核定环节是否存在不依法核定社会保险缴费基数问题。1.社会保险经办机构有无违反政策规定少核、漏核社会保险缴费基数导致基金收入减少。2.是否存在地____府及部门自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收问题。(二)基金支付使用环节：1.是否存在违反基金支付政策，扩大基金使用项目及范围，擅自提高支付标准违规支付使用基金。2.是否存在不按规定及时、足额支付社会保险待遇或管理失职，致使群众利益得不到保障。3.是否存在不按规定及时结算医疗保险费用，影响基金的使用效益。4.是否存在____、截留、挤占、挪用社会保险基金问题以及相关单位、个人有无采取欺诈手法套取、骗取社会保险基金问题。(三)基金管理环节：
篇五：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
2023年最新的医保基金监管工作要点(通用3篇)
更新制度，医疗设备运行性能良好。
6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。
7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。
8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。
二、医疗管理。
（一）医疗质量。
1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年**月**月人份未发生一起医疗事故。
2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师三基技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、2023病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、埃博拉出血热防控知识学习等。
3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。
4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，门诊处方抗菌药物使用率
下降至**%，住院病人抗菌药物使用率下降至**%，均取得明显改观。全院药占比已下降至**%。
5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。
6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。
7、贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。
8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5分钟到场。
9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。
10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。
11、20**年**月**月份，医院本部完成门诊人次**万人次，比去年同期增长**%。出院**人次，比去年**%，手术**人次，比去年增长**%。床位使用率**%，平均住院日**天。完成业务总收入**万元，比去年同期增长**%，完成医疗收入**万元，比去年同期增长**%，门诊均次费用**元，比去年下降**%。
门诊均次药费**元，比去年下降**%。住院均次费用**元，比去年增长**%，住院均次药费**元，比去年增长**%。**月**月份药占比**%，比去年下降**%。门诊处方合格率**%。
（二）药事管理。
1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。
2、新规划药房、药库按上级行政主管部门要求建设。
3、开展药品不良反应监测与报告，共报告药品不良反应**例。
4、加强临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。
5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、《处方管理办法》的要求使用基本药物。
（三）护理管理。
1、业务院长分管护理工作，护士长具体负责全院护理人员的管理，职责明确。
2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。
3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理工作未发生差错事故。
4、护士大专以上学历比例为100%，有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次。
5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作，并取得相应资格证书。定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理，对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、口腔科等）按医院感染管理要求严格管理。
三、本年度医医疗工作存在的主要缺陷。
篇六：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
医院医疗保障基金专项治理自查整改报告范文[选取日期]李谢老师制作李A谢老师制作
虚拟县医疗保障局：
本年度的医保工作在医保部门的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件规定，经过全体工作人员的不懈努力，院组织医保管理小组对2022年度的根本医院医保管理工作进行了全面的自查，由分管业务院长庄生晓拼同志牵头，会同各科室工作人员，在全院范围内开展了一次医保专项检查，现将自查情况汇报如下。
本院暂未发现伪造医疗文书、超医保政策范围、诱导病人住院、人证不符等违规行为，抽查医师日常处方时发现有局部不合理使用抗菌药物问题。
经过本院的认真仔细自查，对上述存在问题今后切实加以整改落实：
1、要催促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
2、坚决杜绝人证不符、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
3、对挂床住院问题，严格按照医保协议落实，如果患者下午与晚上不能在院的话只需进行门诊治疗，无须办理住院手续，坚决防止小病大治情况的发生。
4、加强医师的业务知识培训，尤其是抗菌药物合理使用的培训，要做到合理检查、合理治疗、合理用药，对过度检查的和过度治疗的医生要通报批评和相应的处分。
5、再次组织全院员工认真学习医保效劳协议的相关精神，严格按照医保效劳协议的相关条款，做好各项医疗工作。
对于上述自查，一定吸取相关教训，严格自查自纠，把整改落到实处，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保效劳协议的精神，为虚拟县广阔患者做好医疗保障效劳，真正意义上缓解老百姓看病难看病贵的问题。
篇七：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
四是临床科室医护技药负责人要依法依规抓好医保管理工作对重点管理对象重点部位重点环节重点风险要及时发现及时解决确保医保工作健康有序发五是医护人员要严格执行医保的各项法律法规按制度流程做好医保医疗工作开展打击欺诈骗取医保基金专项治理讲话稿
开展打击欺诈骗取医保基金专项治理讲话稿
第一，立足一个高字，提高政治站位一是医保工作事关政治、事关法律、事关民生、事关安全、事关稳定。二是医保工作无小事，要做到思想统一，要求明确，认识到位，信心坚定。院党委一直以来高度重视医保工作。三是医保局挂牌成立，宣告了新时代医保工作要求更高，处理更严，标准更细，从医生护士到各级领导都要有清醒的认识，切实依法依规抓好医保工作。四是打击欺诈骗取医保基金专项治理工作是今年的大事要事，要有坚强的领导保障、制度保障、医保业务管理流程保障。五是医保政策法规的学习宣传要常态化，要开展日学、周学、月学活动。东区、柏林两个院区要做到每天学习，落实三级负责制。分管领导和医保科要监督管理到位，抽查学习情况并发通报。六是要坚持四真，严打四假，严守法规，不触红线。
第二，落实一个明字，强化五级责任追究强化五级责任制，一是一把手院长亲自抓，负总责，建立健全归口管理，分级负责，条块结合谁主管、谁负责的责任主体。二是分管领导具体抓，做好分管科室的各项工作安排，确保组织领导到位，责任落实到位，监督管理到位。切实做到工作有人抓，业务有人干，各负其责各尽其责。建立医保管理机制，抓好制度管理、协议管理、跟踪管理，发现问题及时解决。三是医保科、医务科、护理部及相关职能科室要把医保工作放在与其本职工作同等重要的位置，认真负责依法依规抓好医保工作。四是临床科室医、护、技、药负责人，要依法依规抓好医保管理工作，对重点管理对象、重点部位、重点环节、重点风险要及时发现、及时解决，确保医保
工作健康有序发展。五是医护人员要严格执行医保的各项法律法规，按制度、流程做好医保医疗
工作。按要求建立责任追究制度。
第三，体现一个严字，依法依规自查自纠一是依法依规开展六查六看，即查领导，看组织领导是否到位;查政策，看不规范文件是否纠正到位;查宣讲，看是否人人培训到位;查责任，看五级责任是否到位;查整改，看发现问题是否整改到位;查督导，看通报查处是否到位。二是要求：发现一起，整改一起，毫不含糊，毫不迟疑，依法依规，立行立改，注重实效。三是建立医保监督机制，医保科要聘请监督员，定期开展监督检查。
第四，坚守一个正字，弘扬正气廉洁自律各级党员干部要坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，自觉做到两个维护，不断增强四个意识，始终在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同党中央保持高度一致。一是要严守纪律规矩，做到令行禁止。二是要主动担当作为，全力聚焦发展。三是要始终严以修身，处处廉洁自律。政治上跟党走，经济上不伸手，生活上不出丑。管住自己的嘴，不该吃的坚决不吃;管住自己的腿，不该去的地方坚决不去;管住自己的手，不该拿的坚决不拿。
篇八：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
XX市XX医院关于不合理医疗检查专项治理的报告XX市XX医院关于不合理医疗检查专项治理的报告**市开展不合理医疗检查专项治理行动实施方案为提高医疗资源利用效率，进一步规范医疗行为，促进合理检查，降低医疗费用，减轻患者经济负担，切实维护人民群众健康权益。按照《**市开展不合理医疗检查专项治理行动实施方案》要求，制定本实施方案。一、总体要求通过为期一年的专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等不合理医疗检查行为，制止人民群众反映强烈的“乱检查、滥检查”等问题，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，建立违法违规问题查处、追责问责机制和检查监管长效机制，进一步营造良好就医环境，增强群众看病就医获得感，切实保障人民群众健康权益。二、治理对象各级各类医疗机构、违法违规开展医疗检查的其他机构。三、重点任务（一）严厉打击违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展的医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展的医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为，依法依规予以重点打击。（二）查处无依据检查、重复检查等不合理检查行为。组织各医疗机构对门（急）诊、住院患者医疗检查情况进行自查，组织相关专家进行抽查，对检查必要性
和规范性进行点评，对抽查和点评中发现的违反卫生健康部门规定和诊疗规范开展的无依据检查、非必要重复检查等行为责令整改，并依法依规严肃处理。（三）治理违反知情同意原则实施检查行为。对实施特殊检查未签署知情同意书的情形开展重点治理，重点检查医疗机构是否切实落实知情同意的有关要求；医务人员在为患者开具检查单前，是否说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解和配合，对于特殊检查，是否取得患者或家属的书面同意；是否加强科普宣教，落实院务公开要求，在醒目位置以多种方式、形式公开医院开展的检查项目、收费标准。（四）整治诱导过度检查的指标和绩效分配方式。对医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂构等可能诱导过度检查的行为进行排查，严肃处理。将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导逐步建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。（五）处理违反规划配置使用大型医用设备行为。组织力量加强对相关医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管理配置设备，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为依法依规严肃处理，给予以暂停整顿并收缴违法所得。（六）严肃查办医保基金使用中违法违规医疗检查行为。对医保定点医疗机构以及相关涉事人员在使用医保基金中存在的欺诈骗保的不合理检查行为，结合落实《2022年打击欺诈骗保专项整治行动方案》要求，依法依规严肃处理，严厉打击。四、组织领导成立全市专项治理行动工作协调办公室（设在市卫生健康委医政医管科）。市卫
生健康委分管领导担任办公室主任，各相关部门有关科室主要负责人为办公室成员，各相关部门有关科室确定1名负责此项工作的同志担任联络员。做好组织协调、督导检查、信息通报和案件督办等工作。卫生健康委会同相关部门制订专项治理行动方案，组织协调各部门开展工作。具体负责检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为以及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。市场监管局依法查处各类价格违法行为。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，对使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人依法依规严肃处理，及时通报卫生健康部门。医保局对专项治理行动中发现的违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。五、实施步骤专项治理活动时间为2022年7月至2022年3月。分4个阶段实施。（一）部署阶段（2022年7月上旬）。结合我市实际，确定多部门联合工作机制，制订发布本市实施方案，并开展相关培训宣贯，对专项治理行动内容、要求等进行强调部署。（二）自查阶段（2022年7月-8月）。市卫生健康委牵头，组织对辖区内各级各类医疗机构按照专项治理方案要求开展自查和整改。自查和整改范围要实现辖区内医院（含中医医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。（三）检查评估阶段（2022年9月-2022年1月）。在组织自查的基础上，省、市卫生健康委将联合各有关部门对我市医疗机构进行抽查，对发现的问题责令医疗机构整改，依法依规进行处理，指导医疗机构建立健全制度规范，对专项
治理工作情况进行总结和评估，做好迎接国家级检查和评估的准备。（四）总结阶段（2022年2上旬）。卫生健康委对我市专项治理行动进行总结，并上报泰州市卫生健康委。六、情况报送市市场监督管理局、医疗保障局分别提供责任分工范围内的专项治理行动工作总结，由市卫生健康委负责汇总形成全市专项治理工作情况。工作总结应包含治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，《不合理医疗检查专项质量量化统计表》由市卫生健康委填写，其他部门和单位配合。2022年8月20日、2022年2月15日前，将半年报告和统计表，全年报告和统计表报送泰州市卫生健康委医政医管处。七、工作要求（一）强化组织领导。各单位要提高政治站位，充分认识开展不合理医疗检查专项治理行动对于推动深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为、维护医保基金安全、促进医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要性。市卫生健康委牵头抓总，市级各相关部门按照责任分工，细化措施、明确任务，完成责任范围的治理工作。建立专项治理行动工作专班，加强对专项治理行动的组织领导，把治理任务逐一进行分解落实，按照序时进度组织开展检查抽查，推进此项工作常态化和制度化。各级各类医疗机构要落实主体责任，切实开展自查自纠，认真治理不合理医疗检查行为。市卫生健康委牵头制定本市实施方案，并于7月15日前将实施方案和联络员名单报送市卫生健康委医政医管处。（二）严处不合理检查行为。各部门在检查抽查中要严格按照重点任务，认真查处各类不合理医疗检查行为。要充分发挥社会监督的作用，对卫生健康领域相关举报热线、网络平合、微信公众号等平台上的举报线索，认真调查核实，
严肃处理。要对专项治理工作中发现的医疗检查领域违法违规行为建立台账、纠处结合，依法依规处理到位，确保专项行动取得实效。（三）推动长效机制建设。各部门要指导医疗机构针对发现问题狠抓整改落实，加强分析研判，针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题进一步完善制度设计，推动建立信息化监管平台，创新监管手段，把好的、管用的制度机制转变为医疗检查日常监管规定。（四）加强行业自律。充分发挥质控中心、行业学（协）会等社会组织作用，督促医疗机构切实落实合理检查的主体责任，加强行业自律，落实合理医疗检查指南、流程和知情同意等各项制度和规范。坚持正向引导与问题整治相结合，在优化医疗资源配置，提升诊疗规范化水平，推进薪酬制度和医保支付方式改革等方面持续发力，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。（五）加大宣传力度。各部门要广泛开展宣传活动，设立不合理医疗检查监督举报专线并向社会公布，广泛征集线索。对于典型案例及情节严重案例等，要予以通报曝光并开展跟踪式报道。要大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。
篇九：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的方案类文书，是应用写作的一种文体。实施方案其中最常要用到是工程实施方案。以下是本站分享的某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案，希望能帮助到大家!
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案
为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》〔济医保字〔2022〕21号〕要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省重点工作攻坚年发动大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构〔以下简称三类机构〕开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，标准三类机构的医疗行为、经办效劳行为和履约行为，切实维护医疗保障基金平安。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
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履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密平安及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
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〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
〔一〕部署阶段区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
〔二〕实施阶段组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔三〕总结阶段6月23日前三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
〔一〕加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金平安，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排区医保局成立自查自纠工作推进专班〔附件1〕。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
〔三〕强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、效劳协议和效劳合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实标准自身医疗效劳行为。培训活动要严格疫情防控措施。
〔四〕总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专
项行动，全力维护医保基金平安，管好群众救命钱。
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明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案》，明确专项行动活动步骤、推进进度、培训方案和工作要求，确保此次自查自纠专项行动取得实效。
瞄准问题，敢于亮剑。专项行动直接瞄准挂床住院、分解住院、出院带药超量、串换工程、医用耗材超比例加价、提供的票据、费用清单处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录不吻合、盗刷医保卡、串换药品、诱导参保人员购置化装品、生活用品等问题，引导三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为，直面问题不回避，敢于自查揭短，勇于自纠亮丑，进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
开展培训，提高能力。邀请市医保局和山大地纬公司3位专家为全区220家协议管理医药机构负责人、医保负责人及临床医生、护士长相关医务人员约200多人进行了专题培训。对医保系统常用操作、医保政策、基金监管三个方面进行详细讲解。此外，将全区划分为东、中、西三个区域开展医保基金监管政策法规、效劳协议内容等相关知识培训。进一步提高各机构的经办能力和对医保政策的理解。
通过为期40天的自查自纠专项行动，辖区内协议管理医药机构主动提交违规违约行为5条，退回医保基金28.11万元。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广阔参
保人：为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，经研究决定，在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。
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现将有关事项公告如下：
一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。
二、自查方式自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制
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的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销账情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查；第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
三、有关要求
〔一〕加强组织领导。三类机构要高度重视此次自查自纠专项行动，自查自纠情况将与三类机构的监督检查、年度考核、医保基金支付结算等相关联。各级医保部门将对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改。对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。
〔三〕把握工作节奏。6月24日前，三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，按照协议管理事权、隶属关系和委托关系，分别报市、县〔开发区〕医保部门。
〔四〕畅通举报渠道。欢送社会各界和广阔参保人，对三类机构的自查自纠情况进行监督，对发现的违法违规线索，请及时向市县医保部门举报。对经查实的线索问题，医保部门将依据《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施方法》，给予符合条件的举报人不超过10万元的奖励。
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篇十：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报Word文档可编辑
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报今年x月**日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。
（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。
（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。
二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促两机构一账户单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的《x市基本
医疗保险基金检查问题指南》，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。
（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会，将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实两机构一账户单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有监守自盗，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照《x市基本医疗保险基金检查问题指南》，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑
除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理
制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的自查自纠工作。
（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。1月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和
的问题共计x大类，**小类，其中不合理收费问题合计******.**，串换收费问题合计****元，不规范诊疗问题合计******x.**元，虚构服务问题合计**x元，其他问题合计******.x元，医用耗材违规问题合计：******元。
2、医共体账户：Ⅰ、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；Ⅱ、医院对自查自纠工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。
3、经办机构：经自查，两中心存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任，把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。
四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以***新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工
作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！
篇十一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作培训内容
XX市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据《XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知》精神,结合XX实际,制定本工作方案。
一、工作目标督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正;进一步强化部门联动,增强监管合力,实现一案多查,一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。二、基本原则(一)坚持全面覆盖。专项整治要覆盖2021年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用;覆盖全市所有医
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保定点医疗机构。(二)坚持突出重点。持续推进打击“假票据、假病人、假
病情”专项行动,突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。
(三)坚持依法处理。根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。
(四)坚持动态清零。对2021年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零,对2022年检查发现的问题,要及时处理,做到动态清零。同时要举一反三,强化教育。
三、主要内容
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(一)一般违法违规问题。物价收费类问题,包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费;医疗管理类问题,包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符;医保管理类问题,包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。按照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。
工作措施:1.加强医疗卫生行业监管,规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,落实并完善临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。(责任单位:市卫健局)2.推进医保支付方式改革。继续推行按病种分值付费支付方式改革,完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费,扩大基层病种范围,推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。
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(责任单位:市医保局)3.加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医
用耗材价格形成机制,逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整,充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,及时受理审核新增医疗服务项目。(责任单位:市医保局)
4.加强监督检查制度建设。严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为,强化监督检查力度。落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度,加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。建立社会监督员制度,强化公示、曝光等社会监督方式。(责任单位:市医保局)
(二)高值耗材管理问题。主要包括串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。
工作措施:
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1.严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为,推进高值耗材唯一标识制度实施,推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。(责任单位:市市场监管局、市公安局、市卫健局、市医保局)
2.严格医疗卫生行业管理责任落实,建立健全高值耗材基础数据管理、进销存管理和临床应用管理体系及定点医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。(责任单位:市卫健局)
3.严格执行XX省医保目录管理规定,对于纳入XX省医保目录管理的涉及医疗新技术、耗材、试剂的新增医疗服务项目及产品纳入本市医保报销范围,同时,对于退出目录的不再适合临床使用的医疗服务项目及相关产品同步退出本市医保报销范围。(责任单位:市医保局)
4.开展专项整治行动,严厉打击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。(责任单位:市卫健局、市公安局)
(三)内部基础管理问题。定点医疗机构耗材管理流程不规
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范,使用监督不到位,临床管理混乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等。
工作措施:1.压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医疗机构领导班子,特别是主要负责同志的监督约束机制,加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会,定期组织开展医保基金相关政策培训,筑牢监管防线。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)2.建立健全定点医疗机构医保管理体制。定点医疗机构主要负责同志负责医保工作,配齐配强专(兼)职医保管理人员,开展住院业务的定点医疗机构要内设医保管理部门,配设专职工作人员,赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。(责任单位:市医保局、各级定点医疗机构)3.加强公立定点医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉
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政风险点,完善防控措施;开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒;开展清廉医院建设,加强医德医风建设,持续强化医院廉政风险监督和管理。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)
(四)监管能力建设问题。医保部门监管能力不足,基金监管人员配备不足,医学、法学、信息技术等专业人员缺乏,医保基金执法体系需要进一步健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管能力需要进一步加强。
工作措施:1.加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求,推动成立医保基金监管专职机构,加强基金监管部门人员配备,提高监管人员监督执法水平,加强信息技术支持,建立健全医保基金监管执法体系。(责任单位:市医保局)2.推进智能监管全覆盖。推进智能监控知识库和规则库规范化建设,2022年底前,基本实现智能监控对全市全覆盖。对XX
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