刘旭 栗振坤 柳瑞 杨磊
主动脉瓣狭窄（Aortic valve stenosis，AS）属于心脏瓣膜疾病，国内常见于风湿性心脏病患者中。AS 病情发展缓慢且长期无明显症状，若未及时诊断及治疗，会出现心力衰竭、心绞痛等症状。临床中常采用瓣膜置换术对AS 患者进行治疗，该术式是一种以人工瓣膜替换原有病变或异常心脏瓣膜的手术，在一定程度上可改善左室血流通畅性，获得良好的治疗效果。但随着临床实践，有研究指出AS 患者行瓣膜置换术后会延缓心功能恢复，且术后近、中期会由于左室肥厚引发新的心功能障碍，从而继发心衰、房颤等心源性不良事件［1］。因此，评估AS 患者瓣膜置换术后不良事件的发生具有重要意义。目前临床若仅通过临床症状、瓣口面积、射血分数等宏观指标对术后不良事件进行预测是不够的。心源性不良事件是引起AS 预后不良的重要原因，且术前心室细胞损伤程度与术后心功能恢复具有联系，故本文猜想通过检测心肌标志物可以预测AS 患者术后不良事件的发生［2］。血清高敏肌钙蛋白I（Hypersensitive troponin I，hs-cTnI）是心肌酶相关指标，较心肌蛋白敏感性、特异性更高；
氨基酸末端B 型脑钠肽前体（Amino acid terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）则是诊断心力衰竭、评估心衰患者预后的重要指标。同时炎性因子也是AS 患者术后不良事件发生的主要诱因之一［3］。降钙素原（Procalcitonin，PCT）是公认的炎症标志物。本文旨在分析hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 预测AS 患者瓣膜置换术后发生不良事件的可行性，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年7 月至2022 年1 月聊城市人民医院收治的AS 患者99 例为研究组，其中男56 例，女43 例，平均年龄（68.27±5.83）岁，AS 分类：风湿性病变53 例，退行性病变26 例，主动脉瓣二瓣畸形20例，发病至入院时间2～8 h，平均发病至入院时间（4.51±1.02）h，依据主动脉瓣面积大小及诊断标准［4］评判不同狭窄程度：轻度狭窄26 例，中度狭窄21例，重度狭窄52 例。另选取同时期本院体检中心健康体检者93 名为对照组，既往无心脏疾病史，其中男53 名，女40 名，平均年龄（65.21±5.77）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签收知情同意书。
纳入标准：①AS 患者符合美国心脏协会/美国心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）瓣膜病指南（2014 年版本）中相关诊断标准［4］；
②AS 患者均行瓣膜置换术；
③临床资料齐全。排除标准：①伴有精神、心理疾病，无法正常沟通者；
②术前诊断合并重度二尖瓣反流病变者；
③手术不耐受者。
1.2 方法
1.2.1 hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平检测
对照组于体检当日、研究组于术前、术后6 h 采集外周肘静脉血5 mL，行离心（转速3 500 r/min，15 min，离心半径10 cm），取血清，放置-80℃冰箱保存待测。采用化学发光微粒子免疫检测法测定hs-cTnI，试剂盒购自湖北中保龙医药有限公司；
应用FIA8000 系列免疫定量分析仪检测NT-proBNP，仪器购自基蛋生物科技股份有限公司，试剂盒购自上海聚慕医疗器械有限公司；
采用电化学发光法检测PCT，试剂盒购自上海酶研生物科技有限公司。
1.2.2 不良事件发生
研究组患者出院后通过上门、邮件、电话等方式进行6 个月随访，随访截止时间至2022 年7 月，根据《中药新药临床研究指导原则》［5］内相关不良事件评估标准，根据患者有无出现心肌梗死、心力衰竭、卒中、新发房颤、再次入院及全因死亡等，分为不良事件组及无不良事件组。
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料采用（）描述，两两间使用t检验；
多组间采用方差分析（F检验）；
计数数据采用n（%）表示，并采用χ2检验；
采用多元Logistic 回归分析影响AS 患者术后不良事件发生的多因素；
均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平比较
研究组hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。
表1 两组hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平比较（）Table 1 Comparison of hs-cTnI，NT-proBNP and PCT levels between the two groups（）
表1 两组hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平比较（）Table 1 Comparison of hs-cTnI，NT-proBNP and PCT levels between the two groups（）
2.2 AS 患者不同狭窄程度hs-cTnI、NT-proBNP及PCT 水平比较
AS 患者hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平：重度狭窄＞中度狭窄＞轻度狭窄，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
表2 AS 患者不同狭窄程度hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT水平比较（）Table 2 Comparison of hs-cTnI，NT-proBNP and PCT levels in patients with different stenosis degrees（）
表2 AS 患者不同狭窄程度hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT水平比较（）Table 2 Comparison of hs-cTnI，NT-proBNP and PCT levels in patients with different stenosis degrees（）
注：与轻度狭窄比较，aP＜0.05；
与中度狭窄比较，bP＜0.05。
2.3 AS 患者术后有无不良事件临床资料比较
经随访后发现，不良事件组30例，无不良事件组69 例；
两组性别、年龄、既往病史、吸烟、体质量指数、收缩压及舒张压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组狭窄程度、hs-cTnI、NT-proBNP及PCT水平比较差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。
表3 AS 患者术后有无不良事件临床资料比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of AS patients with or without adverse events after operation［n（%），（）］
表3 AS 患者术后有无不良事件临床资料比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of AS patients with or without adverse events after operation［n（%），（）］
2.4 影响AS 患者术后不良事件发生多因素分析
多元Logistic回归分析结果显示，狭窄程度、hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平是影响AS 患者术后不良事件发生的多因素（均P＜0.05）。见表4。
表4 影响AS 患者术后不良事件发生多因素分析Table 4 Analysis of multiple factors affecting the occurrence of postoperative adverse events in patients with AS
在AS 代偿性重构过程中会伴随缺血缺氧、炎症因素、纤维化增生及压力负荷的增大等情况发生，导致心肌细胞变形、损伤甚至衰亡，导致血清肌钙蛋白水平上升［6-7］。但是由于传统肌钙蛋白灵敏度、特异度较低，目前鲜有研究能完全证明肌钙蛋白对AS 患者术后预后的作用［8］。有研究提出，hs-cTnI 是比肌钙蛋白精确度更高的心脏标志物，其诊断效能在心力衰竭、心房纤颤等疾病中得到了证实［9］。本次研究显示，研究组hs-cTnI 水平高于对照组，且随着AS 患者狭窄程度越高hs-cTnI 水平越高，与以往研究相似［10］，说明hs-cTnI 水平可监测AS患者病情程度。临床已知瓣膜置换术能合理控制AS 患者心室间质重塑，且可实现术后恢复期心肌组织纤维化良性逆转，对于术后心功能恢复程度、心血管不良事件的发生产生直接影响［11］。本次研究经多元Logistic回归分析结果显示，hs-cTnI 为影响AS 患者术后不良事件发生的多因素，说明hs-cTnI可通过反映术前心肌组织纤维化程度，协助判断AS 患者术后有无不良事件的发生。NT-proBNP是测定心功能主要指标，在临床中常用来鉴别、诊断心力衰竭。李秋忆［12］研究中提到，NT-proBNP对于多种瓣膜性心脏病预后情况具有评估价值，且可以帮助危险分层；
不同亚型瓣膜性心脏病均因NT-proBNP 水平上升而死亡，其中与AS 关联最大。本次研究多元Logistic回归分析结果显示，NT-proBNP 是影响AS 患者术后不良事件发生的多因素，间接证实以往研究观点［12］。推测原因是：AS发生后，心肌细胞会受到损伤，对于心室收缩功能会产生一定影响，从而改变心室压力负荷、容量负荷，促进NT-proBNP 分泌。另外，主动脉瓣膜钙化是引发AS 发生的主要诱因，其中促炎性细胞释放是导致瓣膜钙化的始动因素。曾有学者发现，在狭窄主动脉瓣组织中多种炎性介质水平增加，表明炎症反应参与了AC 发展过程［13］。PCT 作为重要的炎症标志物之一，近年来有研究提出PCT 与急性心肌梗死中炎症反应联系密切，水平呈上升趋势发展［14］。本次研究结果显示，研究组PCT 水平均显著高于对照组，AS 患者重度狭窄PCT 水平高于轻度、中度狭窄，说明PCT 水平上升与AS 发病、病情程度具有相关性。进一步多元Logistic回归分析结果显示，PCT 水平是影响AS 患者术后不良事件发生的多因素，说明PCT 水平检测对于AS 患者术后不良事件的评估具有重要价值。
综上所述，hs-cTnI、NT-proBNP 及PCT 水平与AS 发生、病情程度具有密切联系，通过检测上述水平来预测AS 患者瓣膜置换术后发生不良事件具有一定可行性，可为临床治疗方案提供参考价值。
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