吕彦泽，李方达，曾 嵘，刘志丽，吴亮霖，郑月宏
中国医学科学院北京协和医院血管外科，北京 100730
大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种慢性非特异性动脉炎性疾病，病因尚未明确[1]。TA多发生于亚洲地区年轻女性，主要累及主动脉及其主要分支，可引起受累血管狭窄或闭塞，部分患者因疾病炎症活动而导致动脉血管壁中层破坏，使动脉扩张形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤。头臂型大动脉炎（brachiocephalic Takayasu arteritis，BCTA）是TA患者最常见的类型之一，病变累及主动脉弓的分支血管，部分患者可出现严重的脑缺血症状，严重影响患者的生活质量，治疗难度大，并发症发生率高，中国患病人群中最常见的受累部位是主动脉上血管[1]。根据TA的3期分级系统，Ⅰ或Ⅱ级BCTA患者建议行药物保守治疗，Ⅲ级患者应积极进行手术干预治疗，可提高Ⅲ级患者的生存率[2]。关于不同患者应用血管腔内及血管旁路转流术或同时行血管旁路转流术及球囊扩张支架置入术治疗BCTA的研究较少。鉴于此，本研究旨在探讨颈动脉重建对BCTA的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料
收集中国医学科学院北京协和医院2015年10月至2016年5月收治的BCTA患者的临床资料。纳入标准：符合中国风湿病学会制定的TA诊断标准[1]，即至少满足以下5项中的3项及以上，发病年龄＜40岁、肱动脉搏动减弱、双上肢收缩压差＞10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、血管杂音、动脉造影异常；
符合1996年改良的TA诊断标准[2]，包括3项主要标准（左、右锁骨下动脉病变、特征性的症状、体征持续至少1个月）和10项次要标准（血沉增快、颈动脉压痛、高血压、主动脉瓣膜反流、肺动脉病变、左颈总动脉病变、头臂干动脉远端病变、降主动脉病变、腹主动脉病变、冠状动脉受累）；
在上述诊断的基础上，同时经计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）证明累及的血管主要为头臂干、颈总动脉等提供颅内血供的血管。排除标准：疾病严重，不能配合调查；
合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；
伴精神性疾病；
妊娠期或哺乳期女性。根据纳入与排除标准，最终共纳入15例BCTA患者，其中，女性14例，男性1例；
年龄14～40岁，平均27.2岁。
1.2 方法
术前对需要搭桥的患者行大隐静脉（great saphenous vein，GSV）超声评估其直径，若GSV直径大于3.8 mm，且静脉主干足够长，首先选择GSV作为移植血管进行搭桥术。若患者伴静脉曲张或血管条件差，行人工血管搭桥术，选择升主动脉、无名动脉或锁骨下动脉作为入路血管，通过CTA重建对拟行搭桥处动脉进行仔细评估，于TA处于静止期时进行手术，均由同组手术医师进行治疗。术后所有患者返回病房行血压及神经系统监测，由于BCTA患者上肢动脉常受累，因此，所有患者均行右下肢血压监测，记录术前及术后第1、2、3、7天每日7：00的右下肢血压。
1.3 观察指标及判定标准
患者出院后定期进行门诊复查，检查支架及旁路血管通畅情况，术后3～6个月进行CTA或超声检查，观察患者的血管通畅情况、主要并发症发生情况、生活质量。主要并发症包括心血管事件、脑血管事件、吻合口动脉瘤。术前和末次随访时采用36条目健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[3]评估患者的生活质量，包括生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）8个维度。其中，PF、RP、BP、GH 4个维度属于生理健康领域，VT、SF、RE、MH 4个维度属于心理健康领域，8个维度总和均值为SF-36总分，分值越高，患者健康状况越好。改善幅度＝SF-36评分差值/术前SF-36总分×100%。SF-36评分差值＝术后SF-36总分-术前SF-36总分。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术方式及其基本情况
15例患者手术操作成功率均为100%，仅1例患者（病例8）为男性，其他患者均为女性。TA影响42处主动脉弓上动脉，15例行动脉重建患者中，2例为大隐静脉，10例为人工血管，1例为颈动脉瘤切除后重建，3例行球囊扩张，2例行支架植入术。术侧肢体皮肤温度较术前升高，可触及脉搏，肢体乏力症状较术前显著好转。随访27.4～36.9个月，平均32.8个月。1例患者（病例1）住院期间发生严重并发症（脑出血、深静脉血栓、肺炎），最终死亡；
14例患者术后脑缺血症状与体征均有不同程度改善，包括头晕缓解、视力改善、头痛减轻或消失等，围手术期和随访期间均未出现严重并发症。（表1）
表1 15例患者的手术方式及其基本情况
2.2 平均动脉压
术后，患者于每日7：00对右下肢血压进行监测，15例患者术前及术后第1、2、3、7天的平均动脉压分别为91.86、81.67、84.82、87.00、84.24 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），术后平均动脉压均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 生活质量的比较
15例患者术前SF-36总分为（72.44±9.85）分，明显低于术后的（111.65±5.68）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。在总分基础上进一步比较15例患者手术前后的SF-36各维度评分，术前患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均明显低于术后，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。单侧手术患者的术后生活质量改善程度为（61.31±15.60）%，明显高于双侧手术患者的（35.27±11.95）%，差异有统计学意义（t＝3.182，P＜0.01）。单侧手术患者的SF-36评分差值为（42.73±8.63）分，高于双侧手术患者的（27.66±7.92）分，差异有统计学意义（t＝3.151，P＜0.05）。
表2 手术前后SF-36各维度评分的比较（±s）
表2 手术前后SF-36各维度评分的比较（±s）
注：*术后1例患者死亡
时间 PF RP BP GH VT SF RE MH术前（n＝15） 20.07±4.03 4.53±0.83 5.97±1.41 8.6±0.99 10.96±1.77 5.33±1.05 3.37±0.46 13.70±2.21术后（n＝14）* 25.46±2.50 7.31±0.75 9.18±1.08 14.38±0.96 18.67±1.69 8.23±0.83 5.15±0.69 23.33±2.12 t值 4.252 9.286 6.762 15.683 11.773 8.107 8.034 11.776 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
中国TA患者以头臂型多见，主要表现为脑供血动脉发生炎症而出现狭窄或闭塞，从而导致脑低灌注供血不足或严重缺血等一系列临床症状和体征[1,4]。视力障碍也较常见，如反复发作性黑朦、视物模糊、视力下降等[5]，严重情况下甚至可能出现单侧或双侧失明[6]。本研究结果显示，头晕[73.3%（11/15）]是最常见的临床表现，其次为视力障碍[60.0%（9/15）]、运动功能障碍（包括肢体无力、偏瘫和活动障碍）[33.3%（5/15）]，与既往研究结果类似[5-6]。
通常需要通过CTA及B超进行评估AT患者的血管狭窄程度和闭塞部位，其直接影响手术方式的选择及预后[5,7]。患者主诉的临床表现常与AT的进展、疾病持续时间、药物剂量和侧支循环的建立直接相关[8]。药物治疗在稳定疾病活跃期和指导手术血运重建中起着重要作用，同时也需要多学科的紧密结合[9]。然而在血运重建方面，目前对AT干预的时机和方式尚无指南或共识。BCTA患者血管重建方案需根据所累及的血管进行设计，应避开受炎症影响的血管段，目前推荐使用正常血管段进行旁路移植[10]，如使用升主动脉，其通常受TA影响较小。无名动脉和锁骨下动脉则可用于搭桥术，从而避免开胸手术，降低手术的侵袭性，缩短手术时间，减少失血量。本研究中共8例患者行多处主动脉弓上动脉（simultaneous multi-supra-aortic artery，SMSAA）搭桥术，其中仅1例患者出现并发症，并发症发生率为12.5%，并发症发生率稍高，考虑与行SMSAA手术患者数量较少有关。随着影像学和介入技术的发展，微创治疗不断进步，逐渐应用于BCTA的早期干预治疗中，避免了多处头颈部血管严重狭窄引起的脑缺血症状[11]。
一般不建议在TA活动期进行开放性手术[12]。目前，也有学者指出，免疫抑制药物不会增加TA活动期患者的再狭窄率[13]。本研究中15例活动性TA患者均进行了手术，所有患者的免疫抑制药物治疗方案均根据免疫内科的建议进行了调整，建议大部分患者围手术期静脉滴注200～300 mg氢化可的松后继续口服激素，监测红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、超敏C-反应蛋白（hypersensitive-C reactive protein，hs-CRP），及时调整用药方案。
目前，对于BCTA术后血压控制标准尚无定论，因此，借鉴颈动脉内膜剥脱术的血压控制范围，开放手术术中阻断颈动脉时收缩压常维持在术前平均水平的20%以上，术中行搭桥术时收缩压常维持在术前水平。根据国内外学者建议[14]，应控制术后收缩压比术前水平低10%～20%，但不超过160 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[15]。
BCTA血运重建后存在脑出血等严重并发症的发生风险[16-17]。本研究中出现1例患者死亡，提示术后需严密预防脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）。CHS是一种再灌注损伤的临床综合征，是快速血运重建术后的并发症[18]，典型临床表现包括同侧搏动性头痛、眼球和面部疼痛、癫痫发作、与脑水肿或脑出血相关的局灶性神经功能缺损[19]。尽管CHS导致的颅内出血发生率较低，但病死率和致残率较高，应引起足够重视。有关CHS的发病机制，目前认为与脑血流自动调节能力障碍、激活内皮细胞、高血压所致微血管病变、一氧化氮和自由基的作用及颈动脉窦压力感受器功能障碍等多种因素有关。由于CHS的定义不够严格，故临床上诊断常凭借患者的临床症状，易误诊漏诊。因此，临床上需要尽早识别患者的临床症状，如偏头痛则被认为是CHS的警示征，提醒临床上需要及时调整并使用利尿剂有效降低颅内高压，降低CHS的发生风险[19]。目前认为甘露醇是治疗脑水肿的相对安全性药物，但建议采用个体化方案，本研究中，73.3%（11/15）的患者接受降低颅内压治疗。
随着社会医学模式的发展，人们对疾病的理解和治疗不再局限于疾病本身，开始关注心理问题。BCTA患者常伴血管受累，是一个慢性复发和缓解交替的过程。不仅使患者身体健康受损，大部分患者还存在一定的心理问题，文献[20]从客观支持、主观支持和社会支持3个维度进行研究。本研究分析了BCTA患者的生活质量，从慢性病管理的角度提出了社会支持的意义，TA患者常出现抑郁和焦虑是两种常见的负面情绪，影响了患者的生活质量[20-21]。因此，有必要通过各种治疗手段提高患者的生活质量。对于多发血管闭塞的患者，若不及时行手术处理，常预后不佳，术后常无法生活自理，需要他人的帮助，给患者的生活质量造成严重影响[22]。本研究结果显示，BCTA患者经手术治疗后各维度生活质量评分均显著提高，提示对BCTA患者，需要及时进行手术治疗，不仅可显著改善患者的临床症状，还可提高患者的生活质量[22-25]。
综上所述，颈动脉重建可缓解BCTA脑缺血症状，单侧病变患者生活质量改善程度高于双侧病变患者，CHS发生率低于双侧病变患者。在严格的围手术期管理下，通过颈部动脉重建是改善BCTA导致脑缺血的有效方法。维持旁路移植的通畅性可显著改善患者的再次脑缺血症状，有助于明显提高患者的生活质量。
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