李晓峰,**华,王小艳,李磊
河南大学淮河医院 呼吸与危重症医学科,河南 开封 475000
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于气道或肺泡异常导致的一种持续的呼吸道症状和气流受限的疾病,其常见的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难,全球死亡率位居第三,到2030年有可能位居全球死亡原因之首[1-2]。全球大于40岁人群中COPD 发病率为4%～20%[3]。有创机械通气的COPD 患者常伴有痰量增加、排痰困难,如何快速有效地清除痰液对COPD 患者的预后尤为重要。
研究[4-6]发现,对COPD 患者应用机械振动排痰,可促进痰液排出,具有较好的治疗作用。然而,既往研究对象多为非气管插管的COPD 患者,机械振动排痰对有创通气COPD 患者作用的研究鲜有报道[7],机械振动排痰对有创机械通气COPD 患者是否有治疗作用尚需进一步研究。本研究以有创机械通气的COPD 患者为研究对象,在相同条件下比较机械振动排痰与人工叩背法对患者作用,评估机械振动排痰的疗效。与既往研究相比,本研究在研究对象、实验条件设置、观察指标等方面均有不同,旨在为重症COPD 患者治疗提供参考。
1.1 研究对象
选取我科2017年7月至2019年7月收治的60例有创机械通气的COPD患者为研究对象。对照组及实验组各30例,两组性别、年龄、入科时APACHEⅡ评分、插管前动脉血气氧分压及二氧化碳分压比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。入组标准:①本次入院前即已确诊COPD,或本次入院后根据我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》确诊COPD;②入住我科后行气管插管和有创呼吸机通气;③患者拔管时机是病情好转,根据我国《机械通气临床应用指南(2006)》,通过撤机筛查试验、自主呼吸试验、气道评估,符合拔管指征;④患者转出RICU 时病情好转,符合转出RICU 标准。排除标准:合并背部皮肤及皮下感染、气胸、肺栓塞、肺出血、咯血、胸骨及脊椎骨折、心内附壁血栓等患者。所有患者及家属知情并签署知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会批准。
表1 患者一般资料情况比较()
表1 患者一般资料情况比较()
1.2 治疗方法
2组均行抗感染、化痰、舒张气道、营养支持及有创呼吸机辅助通气等治疗。实验组分别于上午、晚上行Huana220系列多频振动排痰机治疗1次,选择标准频率(20 Hz),15 min/次,由1 名护士操作;患者取坐位或侧卧位,操作者一手固定患者身体,一手握住排痰机手柄,在患者背部慢慢移动叩击头,顺序为:自左到右,自下向上,自外到内。对照组分别于相同时间段行人工叩背法排痰1次,15 min/次,由1名护士操作;操作者五指并拢,手指关节微曲,手掌呈凹形,由手腕发力用大小鱼肌及指腹叩击后背,顺序与实验组相同。
1.3 观察指标
插管3 d,将患者呼吸机吸氧浓度调整为35%,20 min后,记录两组动脉血气氧分压、二氧化碳分压;记录插管期间每天吸痰次数、气管插管天数、入住RICU 天数。
1.4 统计学方法
对照组与实验组动脉血氧分压分别是(54.33±7.65)mm Hg、(62.07±6.1)mm Hg,两组间差异有统计学意义;对照组与实验组动脉血二氧化碳分压分别是(65.57±11.87)mm Hg、(57.63±17.57)mm-Hg,两组间差异有统计学意义。对照组插管期间日均吸痰次数为(7.53±2.56)次,实验组插管期间日均吸痰次数为(6.97±2.13)次,两组间差异无统计学意义。对照组气管插管天数为(7.67±2.47)d,实验组气管插管天数为(6.50±1.96)d,两组间差异有统计学意义。对照组入住RICU 天数为(13.07±4.48)d,实验组入住RICU 天数为(11.10±2.67)d,两组间差异有统计学意义。见表2。
表2 2组患者各项观察指标比较()
表2 2组患者各项观察指标比较()
有创机械通气COPD 患者由于插管刺激气道、纤毛摆动受阻、自主咳嗽受限、药物镇静等原因,常出现痰量多、排痰困难,痰液无法及时排出,从而导致肺部感染不易控制、呼吸机相关性肺炎出现,或者气道内形成痰栓、加重呼吸困难,因此,加强痰液引流,保持呼吸道通畅,对于有创机械通气COPD 患者的肺部感染控制、及早拔出气管插管、缩短入住RICU 时间十分重要。
临床常用的排痰方法有药物祛痰、体位引流、吸痰管吸痰、人工叩背及机械振动排痰等。人工叩背是直接由手部发力,振动胸部促进排痰。机械振动排痰的原理是将机械产生的垂直及水平方向的治疗力,通过胸壁传递于肺部,使痰液松动,便于排出体外[8]。人工叩背排痰,操作者力度难以掌握,频率不易统一,操作人员体力消耗大,且对小支气管及肺泡产生的分泌物排出效果差,而机械振动排痰,可保持固定的节律、频率,力量持续、平稳,操作者省力,且能很好地排出支气管、小气道、肺泡的分泌物[8-10]。颜航等[11]进行的一项包括12个RCT 共计1 031例患者的Meta分析提示,与传统叩背排痰相比,机械振动排痰能改善COPD 患者的排痰效果和肺通气功能,改善患者的生活质量。
本研究发现实验组血气氧分压较对照组升高,二氧化碳分压是较对照组降低,两组间差别均有统计学意义(P＜0.05);实验组气管插管时间及入住RICU 天数,均短于对照组,两组间差别均有统计学意义(P＜0.05)。因此,对于有创机械通气COPD患者,在药物治疗基础上,联合机械振动排痰较人工叩背法排痰,能提高氧分压、降低二氧化碳分压、缩短气管插管时间及入住RICU 天数。张宏伟等[12]对60例入住ICU 的呼吸机相关性肺炎患者研究发现,机械振动排痰能有效清除呼吸机相关肺炎患者痰液,可缩短抗生素使用时间及机械通气时间,有利于肺部感染控制。王晓静等[13]对75例急性加重的COPD 患者研究发现,应用机械振动排痰技术联合无创呼吸机治疗急性加重的COPD,可更好改善患者通气功能及氧合功能,能提高无创呼吸机的成功率。所以,机械振动排痰可通过提高有创机械通气COPD 患者的排痰能力及肺通气功能,来缩短气管插管时间及入住RICU 时间,改善患者预后。
本研究中,实验组插管期间日均吸痰次数与对照组无统计学差异(P＞0.05)。周玲[14]进行的一项包括221例患者的Meta分析发现,机械振动排痰仪排痰效果优于传统叩背排痰,机械振动排痰仪可使患者排痰量增加。考虑到该Meta分析中纳入的研究对象多是可自主排痰患者,可通过患者自己留痰计算痰量,而本研究中患者无法自行咳痰,痰量评估与吸痰次数及单次吸痰量有关,本研究采用吸痰次数为观察指标,但吸痰次数不完全等同于痰量,本研究结果与既往研究并不矛盾。
既往关于机械振动排痰的研究较多,但仅1篇文献[7]中研究对象为有创通气的COPD 患者。本研究对象入选标准为有创机械通气的COPD 患者,与既往研究[4-6,8,10,15]对象不同,有创机械通气的COPD 患者与非COPD 患者有较大异质性,如COPD 患者多为中老年、有吸烟史、长期咳嗽咳痰、肺功能差、肺部反复感染、反复住院、拔管困难、预后差;非COPD 患者可能既往健康、肺功能正常,仅因为肺部感染或意识障碍行气管插管,原发病好转后即可拔出气管插管,预后好;COPD 患者急性加重时部分患者应用药物治疗、无创机械通气后仍然无法满足机体需氧量,需要有创机械通气,有创机械通气的COPD 患者在气道管理、镇静镇痛、精神心理等方面与非机械通气COPD 患者明显不同。不同研究对象在进行相同实验干预条件下,可能出现不一样的实验结果。本研究对象限定为有创机械通气的COPD 患者,旨在研究机械振动排痰对有创机械通气COPD 患者作用。
与既往研究相比,本研究在实验条件设置和观察指标方面有所不同。本研究观察指标有动脉血气氧分压、二氧化碳分压,但动脉血气分析与机械通气支持、吸氧浓度等有关。研究中最短插管天数为3 d,将呼吸机吸氧浓度调整为35%,20 min后比较两组动脉血气氧分压、二氧化碳分压,尽可能排除干扰因素,使实验结果更准确。既往研究未见如此报道。
与既往研究相比,本研究在观察指标方面有所不同。既往研究[4-5,7]观察指标多为患者痰量,对于非有创机械通气患者,可自主排痰,自己留痰计算痰量;但对于有创机械通气患者,由于痰量与吸痰次数及单次吸痰量有关,吸痰时可能使用不同剂量生理盐水进行气道湿化,导致吸出痰量多少不一,同时吸痰后痰液附着吸痰管道不宜收集,导致单次吸痰量不易计算,误差大。本研究采用插管期间吸痰次数为观察指标,吸痰次数既能部分反应痰量变化,也与护理人员劳动强度有关,而且便于记录,观察吸痰次数更有临床意义,未见关于机械振动排痰对有创机械通气COPD 患者吸痰次数影响的研究报道。
综上所述,对于有创机械通气COPD 患者,在药物治疗基础上,联合机械振动排痰治疗较人工叩背法排痰,虽然不能减少患者吸痰次数,但能提高氧分压、降低二氧化碳分压,缩短气管插管时间及入住RICU 天数,有益于重症COPD 患者的治疗。
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