杨阳，金朝晖
湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由多种病因引起气道壁重塑、肺泡弹性减低，导致肺功能进行性减退的气道炎症性疾病。临床以反复咳嗽、咳痰，或伴进行性加重的胸闷、喘促为主要症状。我国COPD患病人数过亿，且呈逐年上升趋势，是我国最常见导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病的病因[1]。有数据表明[2]，COPD致死率位居我国城市人口十大死因第4位，被称为难治性疾病，是目前世界上第3大死因[3]。该病较高的患病率及致死率引起医学界广泛关注，但目前西医对于COPD稳定期治疗并无特效药。COPD稳定期较发作期病情轻，处于机体正邪交争相对平稳的阶段，应抓准时机调护机体，减低急性发作频率。近年来，祖国医学蓬勃发展，在防治COPD方面显现出独特优势，结合COPD的症状特点，中医学将其归为“肺胀”范畴。
金朝晖教授从事中医药防治呼吸系统疾病研究数十载，临床经验丰富，擅长诊治各类肺系疾病。金教授在叶天士《临证指南医案》“络以通为用”理论指导下，结合该病发病机制，认为其病位在肺络，以“肺虚络瘀、邪积肺脉”为主要病机，确立通络法为主要治则。在COPD稳定期诊治中随证施治，提出补虚通络法、祛邪通络法，取得了良好临床疗效。现将其从“络以通为用”论治COPD稳定期的临床经验总结如下，以飨同道。
《黄帝内经》最早阐明经络与人体生理、病理等方面的重要联系，奠定络病理论的基础，首开络脉不通致病的先河。如《黄帝内经·灵枢》曰：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起……”《黄帝内经·素问》云：“病久入深……经络时疏，故不通”。东汉时期医圣张仲景重视络病证治，强调以“通络“为主要治则，在通络基础上辅以化痰、理气活血、搜络化瘀、辛散之法，其著作中记载的下瘀血汤、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等方剂用于络病论治，并取得了较显著的临床疗效。清代叶天士传承前人经验，将络病理论发展至新的高度，《临证指南医案》中首先提出“久病必入络”之说[4]，强调“络以通为用”，并创立补虚通络、辛散通络诸法，全面继承和发展了络病学。此后王清任、唐容川等众多医家均为络病理论的完善及临床运用贡献力量。以吴以岭[5]为代表的现代医家们传承前人学术思想，系统归纳了络脉结构、功能及络病证治，阐述了络病理论与临床慢性、难治性疾病的内在联系，推动络病理论的进一步发展。
肺络从属于络脉系统，是肺的结构基础及实现生理功能的通路，广义的肺络可细分为浮络、别络及孙络。狭义的肺络为分布于肺及肺系间的络脉。按照解剖结构及生理功能的不同，肺络具有气血、阴阳之分。其中，外行体表的为阳络、内行脏腑的为阴络，二者共同构成协助实现脏腑功能的结构基础；
运行血液、气体的血络和气络相伴而行，相辅相成，共同完成濡养脏腑，温固机体的功能，与肺朝百脉、主气司呼吸功能相关。以上肺络的结构及功能特点与当代医学的肺内微循环系统[6]及NEI网络（神经-内分泌-免疫网络）具有高度同一性，其中神经肽、激素、细胞因子等信息分子及受体作为NEI网络生物学语言的同时，也为气络提供分子水平上的生物学基础[7]。肺络囊括了气体交换、防御、内分泌及肺内微循环功能[4]，同时肺络也为邪气入侵和传变提供途径，导致络脉内气血津液输布失常，瘀滞肺络。
1 肺虚络瘀为发病关键
金教授认为，肺脏虚损是COPD发病的始动因素。肺为“娇脏”，六淫邪毒首易犯肺，且本病为多种慢性肺系疾病迁延不愈而致，遂必耗伤肺气。《诸病源候论》曰：“久咳嗽者，是肺极虚故也。肺既极虚，气还乘之，故连年积月久不瘥。”强调肺虚为发病的始动因素。肺络深入肺脏，是肺实现生理功能的通路，肺通过宣降功能布散津液、温养全身，同时通过呼吸、汗液、二便等途径排泄代谢废物，以维持全身水液平衡。肺虚则宣降功能受损，失于通调，水液代谢失常积聚为痰，留于肺中，妨碍气血运行，加之肺络是从肺经发出的细小分支，管腔狭窄，结构迂曲，具有易瘀易虚、易入难出等病理特点[5，8，9]，故极易形成气血瘀滞状态，使肺络瘀阻，发为病络。此外，COPD病程久，易反复，久病损耗人体正气，御邪无力，更易复感邪毒，进一步损伤肺络，肺病迁延日久犯母及脾，脾虚运化失司，无力散精于肺，肺脏失养其气更虚。同时脾失健运，水湿停聚为痰，上犯于肺，加速病情进展[10]。疾病晚期累及肾脏，肾主水，为气之根。肾虚则纳气无力，气化无权，出现喘促、下肢水肿等症状。最终出现肺、脾、肾俱虚[11]，影响气血津液输布，内生痰饮、瘀血、气滞等壅滞肺络，加速病情进展。综上所述，肺虚络瘀是发病及病情进展的关键[12]。
2 邪积肺络为病机关键
病初邪气在经，病久势深，正气耗伤。“至虚之处，便是留邪之地”，顽痰、瘀血、留饮等邪胶结渐至肺络形成“夙根”[13-14]。《临证指南医案》[10]记载：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……”金教授认为，邪积肺络，导致COPD频发进展，为该病病机关键所在。久病肺络气阳虚弱，易感外邪，结合肺络细小迂曲的特点，伏邪易积，导致病情胶结缠绵。伏邪主要为痰饮和瘀血，痰饮的生成主要责之肺脾肾三脏虚损，导致机体水液代谢失常，水不利则聚为痰浊水饮，积存于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”[15]。
金教授强调瘀血形成责之三方面，痰湿停聚肺络，郁闭肺气，阻碍气血运行是其一；
其二，久病正虚，防御外邪之力降低，且肺为华盖，易感六淫邪毒；
加之宿邪伏肺，郁久化热，且COPD患者多喜烟草，烟毒犯肺化火化热。热为阳邪，易耗气、煎熬津液，甚则深入血分，煎熬津血，致其运行缓慢凝聚为瘀壅塞肺络。王清任《医林改错》有言：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝……”《重订广温热论》亦明确指出：“清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”论述了热毒壅肺炼液致瘀的机制；
久咳耗气，气虚无力助心行血，血行受阻导致瘀血是其三。
痰浊、瘀血同为致病因素，瘀血又加剧痰浊生成，故曰“血不利则为水”“水不行则为瘀”，二者互生互化日久入络，发为“夙根”，瘀滞肺络，外邪引动伏邪，促进病情进展[16]。如朱震亨[17]所言“痰挟瘀血，遂成窠囊”。故痰瘀之邪积于络脉为COPD病机关键。
COPD稳定期处于机体正邪交争相对稳定的阶段，应抓准时机通调肺络，金朝晖教授重视“通络”在COPD稳定期治疗中的运用，并强调注意识别导致肺络不通的始动因素，临证审查，切忌盲目使用活血药物。
1 补虚通络
COPD为慢性迁延性疾病，病程较长，病机可归纳为本虚标实，虚主要责之肺脾肾三脏虚损。其中以肺络虚损，外邪犯之为本。稳定期处于病情稳定阶段，故金教授认为应抓住时机固护机体，调理脏腑，从而提高患者生活质量，还能在一定程度上减少急性发作次数。
“经年病久，正气已怯，观东垣五积，必疏补两施。”若患者反复咳嗽，咳痰无力，伴倦怠乏力、易感冒，应从补肺通络着手，常用四君子汤或玉屏风散随证加减治之。金教授认为肺虚络瘀、外邪引动夙根是病情反复加重的关键所在，治疗应疏补兼施，肺喜润恶燥，补益时切忌附子、肉桂等峻补之品，常选性平之黄芪、党参等徐药投之，以达补肺固表之效。同时配伍桔梗、川芎、薤白等通达肺络，使伏邪有出路。
若患者痰多，倦怠，舌体胖大伴齿痕，责之脾虚生痰，常用六君子汤加减，药物常用白术、茯苓、半夏、白扁豆、化橘红等健脾燥湿，以绝生痰之源。金师言化橘红气味芳香，性温，味苦、微辛，较陈皮燥湿化痰之力更优。但化橘红属温燥之品，为防耗伤肺之气阴，临床常用药量为6g。此外，金师认为痰饮其性属湿，为阴邪，可适当配伍细辛、五味子、白芥子等温性药助脾阳胜湿。
病程更久者，可出现喘满气促、呼多吸少、甚则不得平卧、小便频数清长等症状，方用平喘固本汤或肾气丸加减。“喘症之因，在肺为实，在肾为虚”[10]。金师言肺实责之邪积肺络，临证时结合患者舌脉症，佐以浙贝母、瓜蒌皮、半夏、白芥子等祛痰通络；
或丹参、当归、土鳖虫等活血通络。补肾培元时，常用熟地、山药、沉香、灵磁石、胡桃肉等纳气平喘。“临床很多喘促患者兼见便秘，根据肺与大肠的表里关系，常配伍苦杏仁、葶苈子、厚朴等肃降肺气，则腑气得通。
2 祛积通络
随着病情进展，COPD的迁延反复主要在于痰、瘀、毒等积于肺络。此时注意辨病与辨证相结合，临证审查，结合患者临床表现，识别不同致病因素，对证施治。
若患者苦于咳喘痰多、黏腻或夹泡沫、困倦、易疲劳，多属湿痰作祟，金教授善用二陈汤或三子养亲汤加减化裁。痰湿为阴邪，方中可适当配伍蜜麻黄、紫苏子等温性药温化痰饮。明代医家吴昆在《医方考》中云：“然脾胃……喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。”故导师喜配伍枳实、葶苈子、木香、砂仁等行气消痰或藿香、佩兰等芳香醒脾祛湿。
患者症见喘息气粗，痰少难咯，口干欲饮，或痰中夹血丝，多为痰湿郁久化热化燥，煎熬津液，损伤脉络。金教授多用清金畅肺饮、清金化痰汤、蒌贝二陈汤或黄芩温胆汤加减，常用药物有黄芩、桑白皮、黄连、竹茹、桔梗等。有研究表明[18]，清金化痰汤可有效改善COPD患者气道高分泌状态，降低炎性指标。痰少质黏、咽干口苦、舌红少津等阴虚征象明显者，加玄参、生地黄、麦冬、天花粉以生津润燥、滋养肺胃。
金教授认为，痰热留存于肺，蒸耗津液使血液浓稠、血液流速缓慢，加之肺络迂曲细小，极易瘀积肺络。痰瘀等结窠胶结肺络，使病情缠绵难愈，可适当配伍全蝎、地龙、土鳖虫、僵蚕等虫类药搜络通脉。这一观点与现代研究不谋而合，西医认为随病程日久，长期缺氧会引起机体红细胞继发性增多，增加血液黏稠度，使机体处于高凝状态[19]。最终导致肺部微循环障碍。《临证指南医案》亦云：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……年多气衰，延至废气沉疴。”
王某，男71岁，退（离）休人员。2021年9月8日初诊。患者COPD病史多年。现症见：咳嗽，咳大量黄白色黏痰，较难咳出，伴胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无端坐呼吸，无心悸，无潮热盗汗，双下肢无水肿，纳寐可，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。肺部听诊：双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。本院肺功能检查示：既往：吸烟30年，1包/d，戒烟半年。处方如下：瓜蒌皮、浙贝母各10g，陈皮6g，法半夏、茯苓、葶苈子、枳壳、厚朴、川芎、红景天各10g，甘草3g。14剂，1剂/d，分2次温服。
2021年9月22日二诊。患者咳嗽顺畅，痰量较前减少，胸闷、气促较前改善，夜间口咽干燥，纳寐可，二便正常。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑，小滑。在原方基础上，加葛根15g，麦冬、党参、白术各10g，继服14剂。其后患者病情稳定，门诊规律复诊。
按：老年患者，肺胀病史多年，迁延不愈，损耗正气，致肺脾肾三脏俱虚。痰浊壅肺郁而化火，燔灼津液，同时碍气滞血，故出现痰黄黏难咯、舌暗、脉弦之症，证属痰热阻络之证。金教授认为痰是导致病情缠绵反复的“夙根”，治疗应以清肺化痰为主，兼以行气逐瘀。本方中瓜蒌皮、浙贝母善清肺热化痰；
陈皮、法半夏健脾燥湿化痰，陈皮兼可理气，使气顺痰消；
茯苓健脾渗湿，使湿邪无所聚；
葶苈子泻肺平喘，枳壳苦降下行，善于理气宽胸，厚朴燥湿消痰、下气除满，川芎行气活血，具有“化瘀不伤正”特点，红景天补肺气，养肺阴，兼有活血化瘀之效；
甘草调和诸药，诸药相和，共奏清肺化痰，行气逐瘀之功。二诊患者症状明显改善，痰液较前松动，出现咽干口燥，故在原方基础上加麦冬、葛根滋阴生津，中和陈皮、半夏之温燥；
党参、白术补气健脾，与原方中茯苓共奏培土生金之效。全方共奏润肺化痰，行气逐瘀之效。临证审查，随证加减，取得良好疗效，患者病情控制稳定。
金朝晖教授认为，COPD缠绵反复，当责之络虚邪积，其稳定期处于正邪交争相对稳定阶段，为调理机体最佳时期。治疗时需从病机出发，根据患者症状选用相应方药治之，注重扶正祛邪相结合，使邪有路可去，正气得复，从而提高临床疗效。
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