□ 王静 WANG Jing 陈晓蒙 CHEN Xiao-meng 宋梓菱 SONG Zi-ling 沈媛媛 SHEN Yuan-yuan 姚鑫 YAO Xin周奕博 ZHOU Yi-bo 黄小琼 HUANG Xiao-qiong
非计划再次手术率是指因各种原因导致患者手术后需进行的计划外再次手术占同期患者手术总例数的比例[1]，是医疗质量安全的重要指标之一。2022年国家卫生健康委将该项指标列入国家医疗质量安全改进十大目标之一[2]；
2023年8月国家卫生健康委最新印发的《手术质量安全提升行动方案(2023—2025年)》也将非计划再次手术率不高于1.8‰作为2023—2025年行动目标。非计划再次手术的发生在一定程度上会延长患者住院时间、增加住院费用，造成患者身心痛苦[3]。研究表明，建立信息化、智能化的非计划再次手术监管方法能够有效降低非计划再次手术的发生率[4]，减少漏报率，提高主动上报率[5]。目前，国内少见眼科非计划再次手术较好的监管系统和监管方法报道，多数仍依赖临床上报的被动监测和借助病案系统开展人工监测[6]。眼科手术量大、日间手术占比高，周转率快，仅依靠人工监测较为困难。因此，本研究依托医院信息系统(hospital information system，HIS)构建眼科非计划再次手术质控监管系统，聚焦眼科非计划再次手术信息监管，在降低眼科非计划再次手术率和漏报率方面取得了良好效果。
1.构建非计划再次手术质控监管系统。医院成立由信息中心工程师、临床医师、质控办和医务处、手术室等组成的联动干预小组，经过多轮头脑风暴讨论，依托HIS 研发了非计划再次手术质控监管系统，实现了非计划再次手术的动态监测和报告。该系统具有上报、审核、自动实时监管、数据收集、预警提醒、流程闭环监管等特点。系统收集信息内容经专家咨询、文献检索、其它医院调研后形成，包括：(1)患者基本信息；
(2)入院时间及诊断；
(3)首次眼科手术时间；
(4)首次手术情况(医师资格、手术名称、手术切口、眼科手术级别、术前准备情况、三级医师查房、患者知情告知等)；
(5)再次手术时间；
(6)再次手术原因分析及整改措施；
(7)再次手术后患者情况。2022年2月系统正式上线运行，系统运行前针对全院医师进行了非计划再次手术的管理制度、医师上报流程、整改流程以及系统使用进行了培训。
2.制定非计划再次手术质控监管流程。质控监管系统构建的同时，医院同步制定了非计划再次手术质控监管流程，当医师在系统上传手术通知单时，系统自动进行监控，如识别出患者31 天内为同眼再次手术时，系统自动发送如下信息：
弹窗提醒医生选择是否为非计划再次手术，若不是，则继续手术准备步骤；
若是，填写再次手术原因，选择手术类型，再由中心/专科主任或医务处审批，审批通过后才能继续手术步骤。术后由主刀医生补充填写再次手术的原因分析、整改措施和患者术后情况。当医师操作不当、与系统设定规则有出入或强制将非计划再次手术判定为正常手术时，系统会自动预警并提示给医生。
系统识别、确认非计划再次手术后，会将信息发送至质控办，由质控办监管是否有漏报，若有漏报，则退回给医生补填非计划再次手术信息；
质控办每月对全院非计划再次手术情况进行审核和监管，将汇总信息反馈给科室，由科室组织全科讨论、整改，起到警示、改进的作用。患者实施非计划再次手术后，主刀医生密切随访追踪患者情况至少3 个月，并由质控办对患者院后随访情况进行核查，并调查患者满意度。详细监管标准流程如图1。
图 1 眼科非计划再次手术监管流程
3.建立眼科特色的闭环持续改进体系。非计划再次手术管理的核心为分析个案、查找原因、吸取教训、持续改进，避免类似情况反复发生[7]。课题组通过循证分析、专家论证，对医院各临床科室的计划内再次手术与计划外再次手术进行了分类汇总，明确了67 个眼科手术类别，共121 种非计划再次手术判定标准及非计划再次手术的界定范围。此外，结合分类管理，针对不同发病率的病种、术式与原因采取不同的监管模式。除了系统设置的自动识别、弹窗提醒、各级审批监管外，质控办每月月初将非计划再次手术病例反馈给各临床科室，要求其将病例提交科室月度医疗质量与安全小组会讨论，对问题逐条分析、整改，梳理眼科各病种围手术期质量管理工作要点，将整改的内容、流程、术式整理上报。
4.评价指标。将2021年3月—2022年1月系统运行前与2022年2月—12月系统运行后的非计划再次手术率、漏报率进行比较。本研究非计划再次手术率是指术后31 天内因前次手术导致并发症或其他不良结果而导致患者需重返手术室行计划外再次手术发生例数占同期患者手术总例数的比例[1]。“非计划再次手术” 漏报率是指：医师漏报例数占同期内非计划再次手术总例数的比例。
计算公式：
5.统计分析方法。相关资料先录入Excel 表格，用SPSS26.0 统计软件进行数据的统计分析，计数资料用率和构成比表示，卡方检验p＜0.05 表示差异有统计学意义。
1.基本情况。2021年3月1 日—2022年12月31 日，医院59920 例住院手术患者中发生非计划再次手术117 例。其中男性患者65 例，女性患者52 例，年龄范围5 ～89岁，平均年龄53 岁。以41 ～65 岁年龄组最多，共69 例，占42.7%。其次是66 岁及以上年龄组38 例，占32.5%，18 ～40 岁和小于18 岁的分别为20 例和9 例，分别占17.1%和7.7%。见表1。
表1 非计划再次手术患者基本情况
2.系统监管前后非计划再次手术率的比较。系统监管前11 个月非计划再次手术率0.25%，系统运行后11 个月非计划再次手术率为0.14%，差异具有统计学意义，χ2=10.031，p＜0.01，见表2。
表2 系统监管前后非计划再次手术率
3.系统监管前后非计划再次手术漏报率的比较。系统监管前11 个月非计划再次手术漏报率为24.67%，系统运行后11 个月非计划再次手术漏报率5%，差异具有统计学意义，χ2=6.920，p＜0.01，见表3。
表3 系统监管前后非计划再次手术漏报率
1.质控监管系统有效降低眼科非计划再次手术率。眼科大部分手术相对综合医院的手术而言术式简单、手术时间短、周转快，传统的手术质量指标如围手术期死亡率、麻醉并发症、手术并发症等指标不能完全有效和敏感反应眼科手术质量，而非计划再次手术率是眼科有效的手术质量监测指标之一[8-9]。本研究通过建立信息化、智能化的质控监管系统，同步制定了医师上报、审批、预警、监管的标准化流程，质控办每月度将非计划再次手术事件反馈给科室，每季度进行安全质量指标分析，季度和年度按照发生术式、病种、频发人员等因素开展针对性分析，向医疗技术临床应用管理委员会汇报，委员们针对制度、医师的技术成长提出建设性的建议并进行院科两级整改提升。研究表明，低年资住院医师手术是眼科非计划再次手术的危险因素[10]，因此医院定期对医师的手术质量进行评价，对手术再授权进行实时动态管理，将相关指标纳入科主任和团队的考核目标，有效地将非计划再次手术率从0.25%下降为0.14%(χ2=10.031，p＜0.01)，从而提高手术质量，降低手术安全隐患，有效提前实现和落实了国家卫生健康委关于《手术质量安全提升行动方案(2023—2025年)》中的非计划再次手术率不高于1.8‰的行动目标。
2.质控监管系统有效降低眼科非计划再次手术漏报率。由于眼科手术量大、节奏快，且眼科较多为复合手术，计划外再次手术识别困难，容易存在科室瞒报、漏报等现象，仅依靠临床医师的主动上报远远不够。质控监管系统具有早期自动识别再次手术功能，将非计划再次手术的质量监管节点提前，且在质控办系统监管环节设有专人审核，人工再次判别，监管、督促提醒功能。此外，全院对各临床科室的计划内再次手术与计划外再次手术进行了术式与原因的分类与界定，并对全院医师进行培训。研究表明，通过系统有效提升了计划外再次手术事件填报、审批效率[11]，同时结合闭环监管、规范培训等一系列措施，有效将非计划再次手术漏报率从24.67%降至5%(χ2=6.920，p＜0.01)，减少了医师瞒报、漏报的现象发生。
3.眼科非计划再次手术质控监管系统创新点和展望
3.1 增设眼科非计划再次手术风险预警功能是预防漏报和瞒报的关键节点。目前，质控监管系统做到了术前审批、预警提醒、事后质控，取得了预期效果。研究表明，在手术管理系统中增设风险预警功能能够提高临床医疗护理质量与工作效率[12]。本系统已经根据眼科不同病种、不同术式的临床特征增设了风险预警提示，预测手术患者非计划再次手术的发生风险，对高危患者进行自动筛选、弹框提醒医生和质量监控部门，并推送针对性规避措施，消除风险隐患，降低非计划再次手术的发生风险。
3.2 设置自动化数据采集与可视化分析提高监管效能。非计划再次手术的监管关键在于数据收集，收集到的数据是开展质量评价、原因分析、持续改进的重要依据。眼科手术量大，数据多，人工筛选效率低，数据筛选时左右眼易出错。以往均通过Excel 进行数据的统计分析生成图表，但效率较为低下[13]。本系统利用Echart 可视化技术提供交互、直观生动的数据图表分析服务，便于进行数据的横向与纵向分析，便于提高科室和管理部门的工作效率。
3.3 实现系统交互，进一步改进眼科围手术期全面信息系统监管。随着医疗机构的智慧化建设热潮，各医院搭建了众多围手术期质量管理信息化平台并取得了一定的效果，但各大医院较常见是各系统相对孤立，不能充分整合与利用信息资源[14]，为有效解决此类问题，在范伟等人[15]的研究中，通过整合现有手术管理系统如手术分级授权系统、手术排程系统、围手术期预防使用抗菌药物管理系统等，建立了信息化手术医师库，使非计划再次手术发生率降低了0.02%。高龄患者的手术安全受到广泛重视，已有专门针对高龄患者设计的围手术期系统，并与院内系统实现临床数据交互采集，有效降低了术后并发症的发生风险[16]。未来可进一步将非计划再次手术质控监管系统与其他信息管理系统进一步整合，构建链系交互和专属于眼科个性化围手术期信息系统。
通过构建非计划再次手术质控监管系统进行实时监管，建立眼科非计划再次手术监管标准流程，通过设置眼科非计划再次手术风险预警功能，自动化数据采集与可视化跟踪分析对计划外再次手术事件进行原因分析，不断持续改进，能够有效降低眼科非计划再次手术率，杜绝漏报和瞒报。未来在建立链系交互和专属于眼科个性化围手术期全面信息系统方面仍需持续努力。
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