杨丽萍 林志琼 熊红艳 曹慧娟 程森
中国人民解放军陆军第七十三集团军医院麻醉科，厦门 361003
小儿腹腔镜疝气手术逐年增多〔1〕。超声引导下腹横肌平面阻滞(Transversus Abdominis Plane Block，TAPB)是一种神经阻滞技术，其在患者腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层内注射局麻药，使腹壁前侧的痛觉纤维传导被有效阻断，抑制患者术中应激反应，缓解术后疼痛情况〔2〕。随着快速康复外科的发展，其被广泛应用于各类手术中，在腹腔镜手术中的应用最多〔3〕。快速康复外科是指在手术前、中、后通过采取一系列有效措施达到降低手术应激反应及并发症发生风险，起到减轻患者痛苦、促进其术后康复的作用〔4〕。目前，多项研究表明，快速康复外科护理在腹部手术中均能取得显著效果，但临床上关于快速康复外科护理用于小儿腹腔镜疝气手术TAPB麻醉管理的应用效果却鲜有报道。本文拟探讨快速康复外科护理在TAPB小儿腹腔镜疝气手术麻醉管理中的应用。
1.1 一般资料
选取2021年8月至2022年7月在中国人民解放军陆军第七十三集团军医院行腹腔镜疝气手术的患儿85例作为研究对象，按入院时间分为对照组(2021年8月至2022年1月)42例，观察组(2022年2月至2022年7月)43例。对照组男20例，女22例；
平均年龄(2.33±0.41)岁；
斜疝比例：单侧28例，双侧14例；
ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级13例。观察组男26例，女17例；
平均年龄(2.16±0.54)岁；
斜疝比例：单侧31例，双侧12例；
ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级13例。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①确诊为腹股沟斜疝，具有手术指征；
②年龄1～3岁；
③体质量8～20 kg；
④美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；
⑤术前心电图、血常规、尿常规、肾功能检查均无异常；
⑥患者家属已知晓本研究并同意参加。排除标准：①患有先天性疾病者；
②伴有精神障碍者；
③合并重大器官功能障碍者。本研究经医院伦理委员会审核并通过(伦理审查号101842)。
1.2 方法
1.2.1对照组 对照组予以常规麻醉管理。术前告知患儿家长手术流程、可能出现的手术风险。指导患儿术前6 h禁食，术中监测患儿生命体征，为患儿实施常规诱导麻醉，同时给予静脉补液。根据患儿术后疼痛情况给予镇痛支持。
1.2.2观察组 观察组予以快速康复外科护理。(1)术前：①对患儿进行全面评估及心理辅导，安抚其情绪配合术前准备；
②术前禁食固体食物6 h，母乳4 h，禁饮2 h，与家长充分沟通，告知其手术流程、可能出现的手术风险。(2)术中：①进行常规SpO2、MAP等生命体征监测；
②做不影响手术视野的小切口，腹腔镜气腹压力保持在7～9 mmHg；
③采取可吸收线对切口进行缝合；
④提供保温措施，手术室温度保持在22 ～26 ℃，注意患儿保温，使用加热床垫。(3)术后：①提倡患儿进行早期下床活动，避免哭闹或剧烈运动，麻醉苏醒后可采取屈膝仰卧位，减缓腹部切口张力，减少其切口疼痛感。②指导患儿早期进食，在家长看护下给予患儿棒棒糖，不仅能减轻患儿的饥饿感，还能安抚其情绪避免哭闹。在患儿排气后予以进食奶粉，少量多餐，待患儿胃肠道功能恢复后逐渐食用半流质食物至普食。③减少围术期液体灌注量，对术中、术后液体输注量进行控制，并使用恒温调节器对液体温度进行调控，提高患儿舒适度。术后72 h停止静脉输液补充。④在患儿轻微疼痛时分散其注意力，必要时予以非甾体抗炎药镇痛。
1.3 观察指标
①生命体征指标。对比两组患儿放置喉罩前(T0)、气腹后5 min(T1)、除去喉罩5 min(T2)监测指标〔脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)〕。②应激指标。比较两组患儿术前、术后2 d应激指标〔白细胞介素-6(IL-6)、IL-10〕，分别采集患儿静脉空腹血3 ml，于肝素抗凝管内摇匀后静置30 min，离心10 min(2 500 r/min)，将分离的血浆置于EP管，在-80 ℃条件下储存待检。采用酶联免疫吸附法(ELISA)对IL-6、IL-10进行检测(晶美生物工程公司北京分公司)。③手术指标。记录并比较两组患儿术后活动时间、术后苏醒时间、出院时间、胃肠道功能恢复情况(进食、排气)。④ FLACC评分。采用FLACC疼痛行为量表评估患儿术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h疼痛情况。该量表每项0～2分，分值0～10分，分值越高提示患儿疼痛程度越重〔5〕。⑤并发症。
记录两组患儿住院期间并发症发生情况，包括肠痉挛、恶心、呕吐、胀气等。
1.4 质量控制
本研究设置质量控制小组，研究数据由两名经过统一培训的麻醉科护士进行收集和整理，并由一名麻醉科主管护师将指标数据进行复查，及时发现问题并调整。研究数据由2名专业技术人员录入，确保数据的真实性和准确性。
1.5 统计学方法
2.1 两组不同时间点生命体征指标比较
术前两组SpO2、MAP、HR及PetCO2比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；
与对照组相比，观察组T0和T1时间点MAP、HR比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，T2时间点SpO2、MAP、HR明显降低，PetCO2水平升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 两组不同时间点监测指标比较
2.2 两组应激指标比较
术前，两组IL-6、IL-10水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后2 d，两组IL-6、IL-10水平均降低，且观察组更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 两组应激指标比较
2.3 两组手术指标比较
观察组术后活动、术后苏醒、出院及胃肠道功能恢复时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。
表4 两组手术指标比较
2.4 两组FLACC评分比较
两组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h FLACC评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。
表5 两组FLACC评分比较分)
2.5 两组患者的并发症发生率比较
观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 两组患者的并发症发生率比较〔n(%)〕
小儿腹腔镜疝气手术具有创伤较小、恢复快、无瘢痕等特点，能同时治疗隐性疝或双侧斜疝，从而降低疝复发率及腹腔粘连，在临床得到广泛应用〔6〕。目前，临床上普遍采用气管插管全麻，但全麻用药剂量大，患儿苏醒时间长，插管可能引起喉头水肿，增加肺部感染的风险〔7〕。因此，加强围术期的麻醉护理对患儿手术效果而言至关重要。
近年来的研究显示，将快速康复外科理念应用于小儿腹腔镜腹股沟疝修补术中，可有效改善患儿围术期生理指标，改善患儿应激反应，降低并发症发生率〔8〕。本研究的结果也显示，观察组术后活动时间、术后苏醒时间、出院时间及胃肠道功能恢复时间均短于对照组，且对患儿呼吸和血流动力学有积极影响，说明快速康复外科理念用于小儿腹腔镜疝气手术麻醉管理是安全、有效、可行的。可能是常规麻醉管理术前禁食水时间相对较长，术后苏醒时患儿常因饥饿或口渴出现哭闹，哭闹易造成腹压增加进而增加术后腹股沟疝的复发率，给患儿家属带来焦虑等不良情绪。而本研究在术前、术中、术后均遵循快速康复外科的护理理念，术前阶段从生理、心理等层面对患儿进行健康教育，对禁食水时间进行缩短，术前禁食固体食物6 h、母乳4 h、禁饮2 h，患儿术后无明显哭闹行为。术中予以保暖，控制液体输注量，尽量避免患儿在手术中过程中受凉。术后在家长看护下给予患儿棒棒糖，该假饲行为有助于其胃肠道恢复且降低术后恶心呕吐的发生率，从而加快患儿胃肠道功能恢复，促进其术后康复，缩短住院时间。
手术创伤可导致患儿机体生理、免疫系统的改变，早期炎症反应程度受手术创伤的大小的影响〔9〕。急性反应介质是研究机体应激反应时经常观察的指标，此类物质的变化与机体的反应关系最为密切，提示体内一系列激素、免疫、代谢变化。IL-6通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，加快肾上腺皮质激素的释放，是反映手术应激反应程度的主要指标。而IL-10是具备多种生物活性的抑制性细胞因子，其水平可直接反映手术创伤的严重程度。本研究结果显示，术后2 d，两组IL-6、IL-10水平均降低，且观察组更低，同时观察组并发症发生率低于对照组，证实快速康复外科护理可降低患儿术后应激反应程度并降低并发症发生率，有助于其术后恢复，与陈均等〔10〕的研究一致。
综上所述，在小儿腹腔镜疝气手术TAPB麻醉管理中采取快速康复外科护理，是一种安全、有效、可行的护理方法，可有效减轻患儿术后应激反应，维持平稳的生命体征，有助于其术后恢复。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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