卢静静,张怀亮,李磊,徐进
河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000
抑郁症是全球健康的重要问题,其高发病率、高自杀率严重危害了患者的生命安全[1-3]。流行病学调查显示,15岁以上人群中抑郁障碍发病率为1.38%,终身患病率为2.8%[4]。三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等是目前抗抑郁症的主要药物,但其产生的不良反应,如嗜睡、坐卧不安、视物模糊、心跳加快等,使43%以上的患者无法坚持治疗[5-7]。抑郁症属于中医“郁病”“脏躁”“梅核气”“百合病”等疾病范畴,病位在肝,与肝失疏泄、气机郁滞的机制密切相关[8-9]。
张怀亮教授,河南中医药大学眩晕病研究所所长,河南省眩晕病诊疗中心主任,中国中西医结合学会眩晕病专业委员会主任委员,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张教授先后获得“全国医德标兵”“全国首批优秀中医药临床人才”“河南省名中医”“河南省十大师带徒标兵”等荣誉称号。张怀亮教授出身于五代中医世家,自幼跟随祖父习医,继承了国内著名中医脑病专家李秀林教授的学术思想,并先后跟师于国医大师张磊教授、首届全国名中医白长川教授学习。张怀亮教授从事中医药防治脑部疾病研究40余年,学验丰富,在抑郁症的诊疗思路上独具一格。张怀亮教授重视少阳相火在抑郁症致病中的关键作用,常采用疏解少阳、调畅相火等治法治疗本病,同时善于调情志、理气机,并加强对患者及家属的行为认知干预,疗效颇为显著,现将其治疗抑郁症的经验介绍如下。
现代社会工作、学习、生活压力增大,易致情志不舒,肝失疏泄,发为抑郁症[10]。张教授认为,本病病位虽主要与肝有关,但常涉及心、脾、肾三脏,及少阳胆、少阳三焦二腑。其中肝主疏泄,喜调达,恶抑郁,肝能调畅情志,使人心情舒畅,既无亢奋,也无抑郁。若郁怒伤肝,肝胆疏泄失职,则肝气郁结,心情抑郁不适,久郁不疏,则易化火扰心而心烦急躁、口苦;郁火盛则魂扰噩梦连连;肾司二便,而肝主疏泄,肝气郁而化火下耗肾水,出现“子盗母气”,致使肾气不足,出现肾不藏志而记忆力较差,统摄无力则小便夜尿频数;若肝阳被遏、三焦失宣而不得布散,则易出现畏寒而大便溏;肝木不能生君火,则心君不主令,而化为病火,即“母病及子”,出现情绪消极低落。《灵枢·百病始生》云:“思则气结。”脾藏意,若思虑过度,脾失健运,则气不能生而神疲倦怠,意不能藏而思维烦乱。
少阳有足少阳胆经和手少阳三焦经之分,二者可调节人体气机升降出入,维持正常水液代谢。《素问·阴阳离合论》云:“厥阴之表,名曰少阳。”因其位于半表半里,有转输内外的枢纽作用,故有“少阳为枢”之说。《难经·三十一难》云:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”足少阳胆经和手少阳三焦经的主枢功能正常,则可使气机通畅无阻,水液正常布散,阴阳保持平衡,脏腑功能正常,从而有效调节人体情志活动。若枢机不利,一方面引起气机郁而不通,久则化火伤阴,胆火扰乱心神,出现胆怯易惊、情绪不安、不欲言动等症[11]。另一方面会使水液运行受阻,痰湿内生,上蒙脑窍,脑神被扰,表现为精神难振、心情忧郁、嗜睡、注意力差等症。
少阳相火起源于命门,寄存于肝肾,由胆主导,通行于三焦,到达机体内外[12]。张怀亮教授认为,相火是肾精之用,三焦元气之始,五脏六腑运行的源动力。正常情况下,相火动中见静,可以平衡人体阴阳,温煦五脏六腑,促进肝脏调畅气机,激发人体精神活动[13]。因而,张景岳提出“五脏之阳气,非此不能发”。在病理状态下,少阳相火郁遏不畅,妄动而成为浮游之火,胆火上炎,上扰君火,心神烦乱,出现心烦易怒、口干口苦、难寐易醒等症;若相火失宣,郁滞不解,游行三焦之相火无以为继,则心神失养,脑窍不充,神机受损,出现郁闷不畅、精力下降、记忆力差等症[14-15]。
根据长期的临床观察,张教授认为,抑郁症患者的临床分型虽然较多,但少阳枢机不利、三焦相火郁遏是各证型的变化基础。因此,临证治疗时,要以疏解少阳、调畅相火为基本治法,然后根据证型的变化随机应变。
如肝郁化火、心肾阴虚型患者,其临床症状为情绪低落,心烦急躁,易口腔溃疡,舌边红,苔薄白,脉弦细数。病机为少阳枢机不利,相火被遏,肝郁化火,火郁伤阴,心失所养,肾阴被耗。治宜疏解少阳、扶脾宁心益肾,兼以清泻相火。方选三调汤加减,该方以古代经典名方小柴胡汤为底方加减石决明、知母、黄柏等药物而成,是张怀亮教授治疗抑郁症的经验方,临床收效颇佳[16-17]。
对于肝郁脾虚气滞型患者,其临床症状为心情抑郁、烦躁、兴趣下降、入睡困难、思虑繁多、多噩梦、身乏力、时有头懵、纳差不思食、偏热饮、口苦、苔薄白、脉弦。病机为三焦气机不畅,相火郁遏,肝失疏泄,心君失令。治宜疏肝解郁、养心安神,兼以宣畅相火、清泻相火。方选逍遥散以疏肝解郁,养血健脾。
对于胆郁痰扰、三焦郁阻型患者,其临床症状为情绪低落,不欲言动,心烦急躁,注意力不集中,吐白痰,口苦,胆怯易惊,纳差,倦怠懒动,舌暗红,苔厚腻,脉滑。病机为三焦不畅,相火被遏,胆郁痰扰,输布失常。治宜化痰开郁、宣畅三焦,方选柴芩温胆汤加味。
对于肝郁气滞、阴阳失调型患者,其临床症状为情绪低落、心烦急躁,时背部、胁部呈游走样疼痛,口苦、口干,畏寒畏热,阵发性烘热汗出,身乏力,不欲食,眠差,入睡困难,舌红少津,苔薄白,脉细数。病机为气机不调,相火被遏,正气亏虚,肝失疏泄,治宜滋阴疏肝、燮理阴阳,兼以调畅相火。方选小柴胡汤合二仙汤、甘麦大枣汤加味。
《素问·举痛论》云:“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、寒则气收、炅则气泄、惊则气乱、劳则气耗、思则气结……百病皆生于气[18]。”即九气为病虽然各有所伤,但总的来说,不外是人体气机失调。其中,“气上、气缓、气消、气下、气乱、气耗、气结”与抑郁证的发生关系密切。《顾松园医镜》云:“三焦者,人三元之气也。总领五脏六腑,营卫经络,外内左右上下之气。三焦通,则内外左右上下皆通,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此[19]。”即三焦总领诸气,气机的各种变化均会影响三焦通调气机的功能。在治疗上,张教授引经据典提出:“血和顺,万病不生,一有拂郁,诸病丛生焉。”即抑郁症的治疗,处处关乎气、步步关乎少阳三焦。因此,根据气之所伤不同,若因大怒气逆者,应以平肝降气、疏泄少阳、清泻相火,方用龙胆泻肝汤加味;若因忧思气结者,以疏肝理气、宣畅三焦,方用逍遥散或柴胡疏肝散等加味;因悲伤过度耗气者,以补肺益气、调畅三焦,方用四君子汤合生脉饮加香附等理气之品;终日惊恐不安而气乱者,以补肾益胆、疏解少阳、宣畅相火,方用温胆汤加人参、香附、五味子等;久病气血不足,气陷于下者,以升提中气、宣畅相火,方用补中益气汤加味。总而言之,要损其有余,益其不足,使少阳得疏、三焦得宣、相火得平,最终达到改善患者临床症状、治疗抑郁症的目的。
七情的过度偏激对人体的气血、脏腑均有一定的损害,与抑郁证的发生关系十分密切[20]。张教授认为,除了药物治疗外,抑郁症患者心理疏导对于增强药物的治疗效果和预防复发尤为关键。患者病起于工作、学习、生活、环境等压力,但其根本原因在于自我调节能力不足,思维固化,局限于自身的错误认知行为无法自拔。如何针对此类患者进行心理疏导,是治疗本病的关键,张教授对此颇有心得。
5.1 忧思气结,怡情易兴一些抑郁症患者,常因为生活、工作中的一些遭遇或者自身的一些疾病,而陷入深深的悲伤、忧思、悔恨当中。其情绪低落,难以自拔,严重影响了日常的生活、工作和学习。对于这类患者,张教授认为,除采用基本药物治疗外,应该首先劝诫患者避免与其他人过度交流病情及遭遇,寻求精神慰藉及博取他人同情,以免其强化自己是患者或不幸者的思想;然后,把患者的病情以认真严肃的态度告知家属,及时纠正患者家属错误的思想观念及行为方式,劝诫家属不在患者面前讨论病情及既往遭遇,及以关心之名义反复询问病情改善程度,以淡化其患病意识,缓解精神压力,减轻患者心理负担。最后,要嘱咐患者增强身体锻炼,积极参加社会劳动,达到移情易志之目的。
5.2 惊恐气下,无知无畏一些抑郁症患者,常因为生活、工作中的一些恐吓事件或者自身疾病而陷入深深的恐惧当中[21],整日忧心忡忡、难以自持,又常翻阅相关医学书籍、药物的说明书、浏览关于其疾病本身的科普类文章、视频等,以为自己命不久矣,从而严重影响了自身及家人日常的生活、工作和学习。张教授认为,面对这种偏执、易被医学知识反噬的患者,应积极劝诫其接触医学知识、用专业知识增强其自信心,从而战胜恐惧的心理状态。首先,提高患者的依从性,树立自信心;其次,劝诫患者减少与疾病相关的医学知识获取,少关注医学科普讲座、论坛,不阅读药物说明书,尤其是药物的不良反应说明,以免对号入座,从而减轻医学知识引起担心、忧虑、焦躁情绪的反噬作用。
5.3 隐情曲意,顺情从欲部分抑郁症患者,常因为个人生活、学习中的私事,或所愿不遂,或难以启齿,或隐私被人公开嘲笑等,而陷入深深的自卑、懊恼、羞于见人当中[22-23]。其情绪低落,难以面对外人,严重影响了正常的生活社交、工作学习。张教授认为,对于所愿不遂的患者,应该循其症结所在,在患者家属的积极配合下,尽量满足其所求愿望,从而顺其情志,调其气机;对于难以启齿的抑郁症患者,要屏退左右跟师学习的学生及家属陪护,由浅入深地打开患者的心扉,帮助其解开相应的难言之隐、商讨对策等。对于因工作能力不及他人、学习成绩不佳、生活不顺而引起的抑郁症患者,应嘱其增加业务能力学习,弥补自己能力的不足,制定适合自己能力的工作和学习目标,避免和其他同学、同事进行学习分数、业务能力的比较,减少心理压力。
总之,面对这种忧思气结、惊恐气下、隐情曲意类的患者,只有坦诚实意、细心沟通、遂其情志、因人开导,才能事半功倍,将药物的疗效发挥到最大,从而取得较好的临床疗效,这也是防治抑郁症复发的根本之策。
王某,男,17岁,高二学生,2019年6月21日初诊。主诉:情绪低落、心烦半年余。现病史:患者因学习压力较大,父母期望过高及管教严格而心情长期抑郁,半年来出现情绪低落、心烦,且逐渐加重,在郑州市某医院被诊断为抑郁症,口服丙戊酸和乐友,症状未见明显改善。刻诊:情绪低落,不欲言动,心烦急躁,注意力不集中,吐白痰,口苦,喜肉食,胆怯易惊,纳差,眠可,身乏力,倦怠懒动,大便黏腻,舌暗红,苔厚腻,脉滑。张教授对患者和患者母亲分开问诊,了解到患者自觉来自父母的期望太高,给自己定的学习目标无法达到,经常会被母亲责备,变得越来越内向寡言。而患者母亲性情急躁易怒,望子成龙,自其子情绪低落以来,已在多家医院,请数十名主任医师就诊,要求做各种检查,自己更是心神疲惫、失眠焦躁,且就诊时反复打断张老师问诊过程。西医诊断:抑郁病。中医诊断:郁病(胆郁痰扰、三焦郁阻)。治法:宣畅三焦、化痰利胆。处方:柴芩温胆汤加味。方药组成:柴胡10 g,黄芩9 g,半夏15 g,枳实10 g,陈皮10 g,当归15 g,炒白芍15 g,炒白术15 g,栀子12 g,党参15 g,郁金15 g,炙甘草 10 g。10剂,水煎服。嘱患者清淡饮食;正视与他人的差距,制定与自己能力相符合的学习目标,不攀比成绩;加强体育锻炼,多跑步;以严肃的口吻告诫母亲患者无病,患者问题多来自家长的超高期望、过度关注,因此不要过问孩子成绩,否则,患者的情况会继续恶化,甚至自杀;家长应学会放手,让孩子独立,把精力转移到工作中去。家属听后表示赞同。
2019年6月28日二诊:自述与父母沟通次数减少,晚上开始跑步,情绪低落、不欲言动、心烦急躁较前有所改善,身力增加,吐痰次数减少,胆怯易惊现象好转,注意力仍不集中,口苦,纳呆,白日欲睡,做事易纠结,大便黏腻好转,舌暗红,苔厚腻,脉滑。中药守6月21日方加葛根15 g,半夏加至30 g。10剂,水煎服。情志调节基本同前。
2019年7月10日三诊:自述母亲与自己深入沟通,表示以后不干预自己的学习,询问病情的次数减少了,觉得心中压力稍好转,情绪低落明显好转,心已不烦,仍有社交恐惧感,口苦、胆怯易惊、昏昏欲睡较前好转,注意力仍不集中,身乏力,纳眠可,二便调,舌红,苔白厚,脉滑。中药守6月28日方加桂枝10 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g。15剂,水煎服。鼓励患者母亲继续保持目前状态,将精力转移到工作中。
2019年8月6日四诊:服上方,诸症好转,情绪已不低落,未诉明显不适症状,心不烦,口不苦,身稍乏力,纳眠可,二便调,舌淡红胖大,苔薄,脉弦细。中药守7月10日方加远志10 g,九节菖蒲15 g。10剂,水煎服。1年后随访,患者自述已愈。
按语:该患者长期处于压抑状态下,肝木郁滞,不能条达,又喜油腻,致使痰浊内生,阻碍水液运行,气郁痰扰,三焦不畅,相火输布失常,而现诸症。治疗时应以柴芩温胆汤加味化痰开郁、宣畅三焦。同时对患者及其父母进行开导。方中柴胡性味苦微寒,擅长解肝郁,使邪气外达,具有疏利少阳气郁的功效;黄芩性味苦寒,擅长泻热邪,使邪气内彻,可以清利少阳邪热。两药配伍,具有畅达调和表里、宣畅少阳枢机、疏泄肝胆气机、清利肝胆郁热的作用,能够做到经腑同治、疏清并行,使胆气通达、枢机得畅、情志安和,同时防止少阳疾病出现经腑同病,气郁化火的疾病转变,为君药。半夏、陈皮辛温,燥湿化痰、理气行滞,白术、党参健脾祛湿,以杜生痰之源;枳实降气导滞,消痰除痞,宣畅三焦。当归性温,补血活血,白芍性微寒,养血平肝、柔肝敛阴,以上共为臣药。栀子清热泻火,治疗胆郁化火所致的烦躁不安,郁金性寒入胆,既能清利肝胆实热,又能行气解郁,是为佐助之品。炙甘草调和诸药,为使药。二诊时患者症状已好转,痰浊蒙蔽清窍之症尚在,故增加半夏至30 g,以增强化痰之力,加葛根以升清阳之气,使清窍得养。三诊时患者注意力未明显改善,此心阳不至,心君不主令之象,因此加桂枝以温通心阳,加龙骨、牡蛎以重镇安神。四诊时患者症状已向愈,因此稍加开窍之远志、九节菖蒲以化痰开窍,祛除余邪。本案取效的关键与对患者及其家属的行为认知干预有密切关系,张教授日常门诊患者多,很难做到与患者进行长时间的沟通和交流,但是每次遇到这种情况,张教授宁愿牺牲自己下班的时间,也要多花一些时间去全力纠正患者及家属的一些错误认知行为。张教授认为应该更加耐心,多拿出一些时间和精力去开导患者和家属,这样情志与用药相结合,才能事半功倍。
张怀亮教授认为抑郁症因情志而生,因情志而加重,重视少阳、三焦、相火在抑郁症发病中的关键作用,认为抑郁症的核心病机是少阳枢机不利、三焦相火郁遏,而疏解少阳、调畅相火是治病之基础,调气机乃疏少阳、畅三焦之关键,调情志乃增强疗效、防止复发的根本。张怀亮教授通过大量实践经验总结出治疗抑郁症的经验,希望能对本病的临床诊疗提供参考。
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