王海荣，王凤娟，刘 杰
(郑州大学第一附属医院肾脏内科，郑州 450000)
糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的合并症之一，目前其发病率在全球范围内迅速增长，在我国其发病率亦呈上升态势，现已成为引发终末期肾病的第二位因素，仅次于肾小球肾炎[1]。糖尿病肾病的早期临床症状不明显，但中晚期患者可出现食欲不振、乏力不适、下肢浮肿、呼吸困难等症状，严重影响患者生活质量。目前，维持性血液透析是治疗糖尿病肾病的重要手段，被广泛应用于临床，但长期透析易导致患者营养不良，进而引发感染、心力衰竭、出血等多种并发症，危害患者生命安全[2]。对进行维持性血液透析的患者的常规护理干预虽包括饮食指导，但常常难以达到预期效果[3]。科学的饮食干预是改善患者营养状态的有效途径之一，能够帮助患者合理调整饮食结构，提高营养成分的摄入量和吸收效果。本研究旨在分析个体化饮食干预对糖尿病肾病维持性血液透析患者人体成分指标、营养状况及炎性因子的影响，报告如下。
1.1 一般资料
选取郑州大学第一附属医院肾脏内科2019年5月至2021年5月间105例进行维持性血液透析的糖尿病肾病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为2组。对照组52例，其中男32例，女20例；
年龄35～70岁，平均(51.82±5.64)岁；
病程1～7年，平均(3.56±0.55)年；
维持性血液透析时间4～24个月，平均(13.49±2.95)个月。观察组53例，其中男32例，女21例；
年龄36～69岁，平均(52.41±5.30)岁；
糖尿病肾病病程1～6年，平均(3.42±0.51)年；
维持性血液透析时间4～25个月，平均(13.63±3.05)个月。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准。
纳入标准：1)符合糖尿病肾病诊断标准[4]；
2)进行维持性血液透析治疗；
3)病情稳定；
4)临床资料完整；
5)同意参与研究并签订书面协议。排除标准：1)近1个月有出血史或输血史者；
2)血液疾病患者；
3)精神状态异常者；
4)合并恶性肿瘤者；
5)中途退出研究者。
1.2 护理方法
2组均接受血液透析机(上海寰熙医疗科技有限公司生产，型号：AK200)治疗，采用一次性聚砜膜透析器，透析液流量500 mL·min-1，透析血流量250 mL·min-1，透析时间4 h·次-1，3次·周-1。
对照组给予维持性血液透析常规护理干预，主要包括健康宣教、心理护理、饮食指导以及对透析管路的加强维护，严格控制透析液流量、血流量和透析时间，密切观察患者状态，发现相关并发症及时予以处理。
观察组在常规护理干预的基础上进行个体化饮食干预，具体措施包括：1)饮食教育。告知患者控制饮食的必要性，帮助其了解饮食与疾病进展之间的联系，引导患者限制钠盐摄入，适量补充维生素，重视碳水化合物的摄入，戒烟酒，忌生冷、刺激性强、难消化的食物等。2)饮食结构调整。计算患者日均热量摄入总量，合理规划各类营养素的比例。脂肪和植物油占比需达到总热卡量的25%～30%，蛋白质占比需达到总热卡量的15%～20%，碳水化合物占比需达到总热卡量的55%～60%，患者全天膳食分配比例按照1/7、2/7、1/7、2/7、1/7分配，保证少食多餐，合理安排进餐时间。具体食物类型的选择可结合患者饮食习惯，参考本院自制的《食物成分表》进行选择搭配。鼓励患者饮食结构多元化，多进食南瓜、黄瓜等蔬菜和糖分含量较低的水果，适量进食鱼、瘦肉等优质蛋白。3)自我饮食管理。向患者发放《食物成分表》，鼓励其学习并掌握各类食物的成分含量，明确自身能够进食的食物种类和应该避免进食的食物种类，提高患者自我饮食管理能力。4)监督与管理。每位患者需根据自身疾病状态和营养需求制定个体化饮食登记表，根据食物的类型、重量和饮食结构，每周估算日均蛋白质摄入量和日均摄入总热量。根据患者营养状态恢复情况及时调整饮食结构，嘱患者家属对其饮食完成情况进行协助监督。
2组干预时间均为6个月。
1.3 评估标准
1.3.1 营养状况
于干预前和干预6个月后，采集2组晨间空腹静脉血5 mL，经抗凝、离心、血清分离等操作后，用全自动生化分析仪(北京泰林东方商贸有限公司生产，型号：ADVIA2400)检测转铁蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平，采用免疫比浊法计算2组每日蛋白分解率(nPCR)。
1.3.2 人体成分指标
于干预前和干预6个月后，测量2组肱三头肌皮褶厚度(TSF)、中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)水平。
1.3.3 炎性因子水平
于干预前和干预6个月后，采集2组患者空腹状态清晨静脉血4 mL，经抗凝、离心、血清分离等操作后，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。
1.4 统计学方法
2.1 2组营养状况比较
观察组干预后TRF、ALB、PA、nPCR水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 2组营养状况比较
2.2 2组人体成分指标比较
观察组干预后TSF、MAC、MAMC水平均显著高于对照组(P<0.001)，见表2。
表2 2组人体成分指标比较
2.3 2组炎性因子水平比较
观察组干预后TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均显著低于对照组(P<0.001)，见表3。
表3 2组炎性因子水平比较
糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，以慢性高血糖、蛋白尿等为主要临床表现，其致病因素与遗传、高血糖造成的代谢异常有关[5]。为了减缓糖尿病肾病病情发展，临床多采用维持性血液透析治疗，帮助患者清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡，但在长期治疗过程中，维持性血液透析患者可出现低蛋白血症、肌肉蛋白消耗、炎症反应等进行性营养不良状态，对患者预后造成不良影响[6]。因此，对患者透析期间的营养干预逐渐受到临床重视。目前临床所采用的血液透析常规干预措施在营养干预方面仍存在一定缺陷，导致患者营养状态欠佳[7]。而个体化饮食干预能够以患者为中心，帮助其构建合理的膳食结构，强化其自我管理意识，培养其健康饮食行为，尽量满足患者机体的营养物质需求[8]。因此，个体化饮食干预或许能够弥补常规干预措施中的不足，提高干预效果。
相关研究[9]指出，营养物质的摄入量不足和长期血液透析造成的蛋白与能量消耗是导致患者出现营养不良的直接因素。本研究结果表明，观察组干预后TRF、ALB、PA、nPCR、TSF、MAC、MAMC水平均高于对照组，提示加用个体化饮食干预能够有效改善患者营养状况和人体成分指标。分析原因可能在于，个体化饮食干预能够根据患者疾病进展状态和饮食习惯定制个体化膳食结构，同时通过多元化的饮食种类刺激患者食欲，保证营养物质的摄入量[10]，且能够通过饮食教育帮助患者正确认识健康饮食的重要性，帮助其树立健康饮食观念，培养正确的饮食行为，再加上医护人员及患者家属对患者饮食状况的共同监督，能够全面、科学地控制其营养元素的摄入，从而改善其营养状况。
糖尿病肾病维持性血液透析患者由于长期使用静脉导管，导致微炎症状态，同时患者营养状态较差导致机体免疫力下降，又加重了机体内的炎症反应。本研究发现，观察组干预后TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于对照组，提示增加个体化饮食干预能够有效降低患者机体内炎性因子水平。分析原因可能在于，个体化饮食干预能够制定符合患者营养需求的膳食结构，实现不同营养的有效搭配，提高其营养物质的摄入量和吸收量，增强机体免疫功能，促进炎症反应消退，降低炎性因子水平。
综上所述，针对糖尿病肾病维持性血液透析患者的个体化饮食干预效果明显，能够降低机体内炎性因子水平，改善营养状况和人体成分指标，值得临床推广应用。但本研究中缺少对人体成分指标、炎性因子的动态观察，数据存在一定偏倚，今后将继续改进并深入研究。
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