师润芳
（作者单位：**医科大学附属肿瘤医院）
随着医疗事业的发展，医疗机构改革的相关政策和措施不断推陈出新。2022——2024 年国家医保进行DRGs政策落地三步走，要求在2024 年前基本覆盖所有医院、病种及医保基金。同时，医院不得不考虑当前外部运营环境的变化情况，如三级公立医院绩效考核评价、医保频繁的控费检查、卫健部门对医疗服务行为及质量的严格监管等外部事项。在医院内部运营环境方面，关于《加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27 号）指出要以成本和绩效为驱动力提高各家医院运营管理水平。这样一来，结合DRGs 付费背景，运用好成本与绩效组合管理工具，不断推动医院运营改革从“粗放式”转向“精细化”，进而促进院内精益管控成本、提质增效，为提升医院竞争力，实现高质量发展助力。
（一）DRGs 助力医院推进精益管理新模式
DRGs 支付方式改革对医院价值医疗发展具有导向性，是医改的“重头戏”，医院将面临新的管理方式变革。DRGs 疾病诊断支付的标准化，一方面能更好地监管各病种控费，并鼓励医院不断提高医疗质量与运营管理水平。如患有同一类疾病的患者，在接受治疗时所消耗的医疗资源同质化、标准化，这就促使医院要主动降低资源消耗从而获得较多利润，保障医疗安全下不断缩短住院天数，优化医疗流程，减轻患者非必要的费用支出，在控费的同时逐步优化费用结构。另一方面，DRGs 支付下医院成本管控应当升级，在医疗收入相对既定的前提下，倒逼医院高效利用医疗资源，规范医疗行为，搭建病种成本的管控体系。这必将促使医院转变成本管理思维，发挥好绩效杠杆作用，促进管理改革。因此，DRGs 推动了医院内部精细化运营管理新模式的深入应用。
（二）成本与绩效变革助推医院精细化管理
医院加强成本管理是大势所趋，这充分体现了现代医院管理的方向。依据《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4 号），医院需结合成本实践工作，探求多种类型的成本核算办法（项目成本、病种成本等），并在医疗服务定价、绩效评价与成本控制方面体现出该核算办法的重要支撑作用，推进院内运营管理。结合DRGs 支付，医院选择与病种支付匹配的成本核算方法，能够保障可持续发展，也是支撑医院精细化管理、高质量发展的基础。结合关于提高医务人员待遇的“两个允许”政策让医院在医务人员待遇分配上有了一定自主空间，突破了固有模式，为更好建立适合医院发展的绩效分配制度指明了方向。
（一）结合DRGs 付费模式，传统绩效评价体系需与时俱进
传统的绩效管理主要通过医疗项目激励及科室成本考核，无法适应DRGs 付费模式下的精益化管理。以科室为核算单元，统计获取关键工作量指标，再结合医务相关部门的医疗质量和效率评价结果的传统绩效评价模式，忽略了DRGs 病组在不同科室的诊疗方式及资源消耗间的差异评价。DRGs 指标（CMI/RW）能有效评价病组之间的诊疗风险及难度，对比评价分析病种治疗方式之间的不同，也是病种成本核算方法落地的标准依据。在DRGs 付费下，完善医院绩效评价体系（见表1），加强绩效结果的反馈监督，能够有效促进医院及科室的学科发展建设，从而进一步增强医院的竞争优势。
表1 DRGs 评价与传统绩效评价相关指标对比
（二）传统成本核算与DRGs 病种成本核算的差异
当前绩效考核中，医院主要是以科室为归集对象，作为成本核算单元，而后加总各个核算单元计算医院总成本，该核算方法优点显而易见，方便、直观、可操作性强。但此方法在DRGs 支付下参考价值有限，可结合DRGs 病种付费及一些地区的单病种付费政策，探索与支付模式相匹配的病种成本核算方式。
从病种成本核算方法实践过程来看，由于患者在疾病治疗过程中存在不同程度个体差异，疾病治疗过程具有复杂性，医疗项目开展的种类具有多样性的特征，基于此要理清病种的成本核算单元确实会遇到流程、信息化支持程度等管理方面的瓶颈。倘若医院规模较大，准确计算并归集大量的成本核算单元数据，就得解决实际工作中成本管理的主要问题。目前，大多数医院更加强调医疗诊疗管理，绩效分配结果没有相对精准的成本数据支撑，管理层很难准确把握医院整体的运管情况，这需要引导医院重视成本管理，投入较多的时间精力，才能规范、精准完成病种成本核算。通过经验积累逐步探索适合医院精细化的成本管理模式，也能较好地保障医保按病种付费、DRGs 付费等医保政策的实施，为医院领导层提供有价值的决策数据分析。
（三）信息化程度有待提高
信息数据的处理是医院运营管理工作的有力保障。当前，医院运营信息系统包含多个信息管理平台（如：成本、绩效、人事等），均为单一的管理职能服务，只能提取一类数据，平台之间相对独立，HIS 系统与HRP 系统等各个系统之间互不连通，时常为取得某个指标数据，耗费大量人工在相关系统中逐个导出、加工合并，这样一来，工作效率低下且容易导致数据失真。在大数据时代，医院需要优化工作流程，重构管理信息系统，从而获得更多有价值的数据，提高信息数据的利用效率。
（一）基于医院经营价值链，选取绩效考核方法
从医院的经营价值链流程（图1）的关键点着手，结合各部门的实际工作职责，可构建不同层级的绩效评价体系。重点围绕医疗业务开展，抓住成本购进及消耗的重点问题进行考核。以下选取平衡积分卡建立关键指标绩效考核体系（患者方面：科室病种总工作量、医疗安全、患者满意度等指标；
医疗流程方面：医疗服务能力、质量控制等指标；
财务方面：重点是分病种的成本效益分析；
学习成长方面：科研和教学水平等）。一方面，绩效制度中明确对病种成本的考核是当前成本控制的关键手段。另一方面，根据医院战略目标（分解目标并与科室签订年度综合目标书）动态调整考核目标，根据DRGs 病种评价选取关键指标（CMI、时间消耗指数等）纳入体系考核，并依次对指标赋值测算，这样能有效体现病种的风险及难度，从而帮助医院及科室加强病种管理，提高运营管理水平，同时结合医疗安全质量及患者满意度综合评价，更好地发挥绩效导向作用。
图1 医院经营价值链流程
（二）核算公式
DRGs 病种绩效分配核算思路：基于各临床科室病种工作量，列式医院近2～3 年的历史绩效发放情况，测算每单位值CM 的绩效。（1）科室绩效总额＝∑科室病种工作量绩效+手术与操作绩效±质量考核绩效±可控成本变动率考核绩效；
（2）科室病种工作量绩效=∑某病例CM×RW×（科室原方案月均绩效发放情况*30%）/近两年月均CM 值；
（3）手术、操作绩效=手术、操作积分×（科室原方案月均绩效发放情况*70%）/近两年月均手术、操作积分；
（4）某病例成本=∑病例医疗项目成本+∑病例可收费材料成本+∑病例药品成本；
（5）某DRGs 病种成本=∑科室出院的各个病例成本；
（6）可控成本变动率=某DRGs 病种成本/标准病种成本-1；
（说明：30%、70%根据医院情况进行调整；
非手术科室不区分30%、70%；
病种核算从各科室开展的医疗服务项目着手，进行项目成本归集与分摊，制定标准成本，最终将医疗临床路径的诊疗汇总出病种成本。）
（三）临床路径管理是病种成本核算的关键
在DRGs 背景下，病种成本管理是被认可的主要管理手段，而临床路径的规范也是病种成本核算的基本要求，加强临床路径的规范管理，能减少无效的医疗服务及逐利行为，让患者感受到控费的红利，同时优化医院费用结构。例如，在符合医疗行为安全及科学性的前提下，医院考虑选择疾病治疗效果最佳及成本控制最优的方案来规范疾病治疗路径，那么归入此类病种组的患者既得到了最佳的治疗，又降低了费用负担。同时，需要转变原有的一味追求收入增长，而不顾成本消耗的思想，需做好控制住院天数，利用好医保政策，加快推进日间手术病种管理，推进医联体协作等方式。如此一来，潜移默化地引导医疗转向高质量的价值医疗，节约医疗成本，约束逐利行为。由于科学科技不断发展，患者需求提高，加之临床对疾病诊断的经验逐年积累，临床路径管理不可能一成不变，需要医院依据政策导向，动态调整路径管理。
（四）搭建DRGs 支付模式下的信息化平台，提升管理水平
在DRGs 付费下，信息建设要以价值医疗为导向。一方面，加强运营的流程管理，将标准病组嵌入系统形成预分组与成本核算系统相互呼应，依据医院执行的DRGs病组标准临床路径以及对应病组的收入成本数据，逐步测算出病组的标准成本。另一方面，对患者整个治疗周期进行动态监测，便于抓取并监测到诊疗行为及收费情况。通过大量数据对比分析、智能判断，可以采用系统跳出对话框方式，提请医生是否按照规范的临床路径进行诊疗（事中控制可以及时调整入错路径等情况），降低医疗风险的同时减少医疗浪费。基于临床路径动态管理特点，持续优化调整标准数据库。以信息平台实时动态的数据为基础，按照具体核算需求获取相关数据，最终让项目成本管控与DRGs 病组成本管控有效结合，在控费的同时，完整的成本数据支撑能较准确地分析医院当前病种的盈亏情况，为医院及科室未来学科发展指明方向。
（五）波士顿矩阵分析病种优劣，促进并完善病种管理
在医院层面，可根据DRGs 病组数量（CM）与单位病种的成本收益，构建DRGs 战略分布象限图。优势病组表现为病例数多、例均收入高，这不仅是医院提供医疗服务获得收益的主要方面，也是学科发展的核心力量。该象限的病组，可以结合医疗重点学科的管理机制，遴选特色病组，并以学科发展目标为基准，对该类病组给予更多的绩效体现。潜力病组表现为病例数有限，例均收入高。深入分析不难发现，受分级诊疗的影响，一些常见疾病资源消耗在二级以下的医院已经分流，医院需要扩大病源影响力，增加患者人次，持续用好宣传工具。就重点病组和劣势病组分析而言，着重找到成本资源耗费大的症结点，采取必要的管控干预。尤其关注病例数量较多的重点病组，该类亏损病组，会增加医院整体的运营风险，若严重亏损金额较大，必将影响医院的可持续发展。该类病组需要精准施策，对于符合分级诊疗政策的重点病组，不下转的科室予以绩效处罚。但实际工作中，不难发现一些收费病组定价过低但是CMI 较高，存在价值扭曲现象，绩效评价时应给予充分鼓励并及时补偿相应的人员劳务付出。
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