下面是小编为大家整理的2023个人工伤认定申请书参考格式(6篇),供大家参考。
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个人工伤认定申请书参考格式篇一
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间：
年 月 日 时 分
事故发生经过（简述）：
特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。
申请日期：
年 月 日
经办人：
联系电话：
个人工伤认定申请书参考格式篇二
申请人：**，女，****年**月**日出生，**族，**省**县**镇**村**组人，住**市**区**街，身份证号码：********，联系电话：********x。
被申请人：广州市番禺区******饮食店，地址：广州市番禺
区********
法定代表人：****，联系电话：**********。
请求事项：
请求依法认定申请人在**年**月**日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区****x饮食店职工，于****年**月**日被招入该饮食店，担任****。**x年**x月**日下午约**点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人**受伤。申请人受伤后，立即在******医院治疗，诊断为****，后转入******医院治疗，仍诊断为******x。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：****
20**年x月x日
个人工伤认定申请书参考格式篇三
申请人：**x，男，**年**月x日出生，汉族，籍贯，住**x市**x街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：******x
法定代表人：**x任**职务
联系电话：******
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在**x时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是**x公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县（市）劳动保险部门
申请人（签字）**
**年**月**日
个人工伤认定申请书参考格式篇四
申请人：**×，性别，**年**月×日出生，民族，籍贯，住**×市**×街，是**公司职工。
被申请单位：**公司，地址：******×法定代表人：**×任**职务联系电话：******
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在**×时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是**×公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**市劳动保险部门
申请人（签字）：**
个人工伤认定申请书参考格式篇五
申请人：**x，性别x，**年**月x日出生，民族x，住**x市**x街，身份证号码：**x，是**公司职工。
被申请人：**公司，地址：******x。
法定代表人：**x 职务：**x
请求事项：请求依法认定申请人在**x（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是**x公司职工，于****年**月签订劳动合同（建立劳动关系），在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，在 地点发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人（签字）：**
申请日期：****年**月**日
个人工伤认定申请书参考格式篇六
市劳动局领导：
我叫**，女，19**年生，中共党员。20**年7月武汉冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20**年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20**年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20**年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20**年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20**年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条（一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；
gb/t 16180—20**《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者；
《工伤赔偿管理办法及标准》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）(七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复！
申请人：
申请日期：
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