陆 涛 李欢欢 黄叶梅 黄德尤 陈 炯
1.右江民族医学院附属医院 (广西 百色 533000)
2.南宁市第二人民医院 (广西 南宁 530000)
慢性酒精中毒性脑病(CAE)是酒精滥用和酒精中毒的重要疾病表现，由长期饮酒引起中枢和外周神经系统结构和功能损害所致，最终会导致不可逆转的衰弱反应[1-2]。胼胝体变性多见于CAE患者，临床症状表现为痴呆、构音障碍、痉挛和行走无力，随着病程进展可引起痴呆甚至严重昏迷或精神错乱[3]。因此尽早检出并给予有效治疗对控制疾病进展、改善预后至关重要。胼胝体变性的诊断主要依靠病史、临床症状和影像学检查，常用影像学方法包括CT和MRI，其中MRI能更早、更准确显示病变情况，已成为胼胝体变性的诊断“金标准”[4-5]。随着MRI技术的提高，磁共振扩散张量成像(DTI)逐渐应用于脑损伤患者的诊断及治疗等方面，对神经纤维束走行具有较好的成像效果，其参数表观弥散系数(ADC)值、各向异性分数(FA)值能定量反映组织内水分子的弥散特征[6]。相关研究指出，ADC值和FA值可对CAE进行定量评估，有助于指导CAE的早期诊断和治疗[7]。但DTI在CAE胼胝体变性诊断方面的价值尚未明确。基于此，本研究重点探究ADC值、FA值与CAE胼胝体变性患者饮酒年限的关系及变化趋势，并分析其诊断价值。
1.1 一般资料经我院伦理委员会审批通过，选取2018年7月至2022年12月我院60例CAE胼胝体变性患者作为研究组，其中男43例，女17例；
年龄30～70岁，平均(47.12±8.39)岁。
纳入标准：符合CAE诊断标准[8]；
具备胼胝体变性主要临床表现：嗜睡、乏力、眼球震颤、意识障碍、四肢不自主震颤，并经CT或MRI确诊[9]；
患者已签署同意书。排除标准：有颅脑创伤史、脑卒中史或脑部手术史；
糖尿病；
痴呆、抑郁等神经系统疾病；
无法进行MRI检查或有相关禁忌。
另选同期与研究组年龄相近的60例无饮酒史健康志愿者作为对照组。其中男39例，女21例；
年龄28～70岁，平均(45.86±8.07)岁。纳入标准：无脑损伤史、脑部手术史等可能影响脑部细微结构病史；
已签署同意书。排除标准：糖尿病；
自主行为能力差，无法正常沟通交流；
痴呆、抑郁等神经系统疾病；
无法进行MRI检查或有相关禁忌。
1.2 方法所有研究对象均于入院当天行DTI检查，仪器为ESSENZA 1.5T超导磁共振成像仪(德国西门子)，配备头颅8通道线圈。先行常规MRI检查，包括T1WI序列(TR 480ms，TE 2.47ms，层厚5mm，FOV 320mm×320mm，矩阵320×320)、T2WI序列(TR 3000ms，TE 120ms，层厚5mm，FOV 320mm×320mm，矩阵256×256)扫描。随后进行DTI检查，参数设置：TR 8000ms，TE 85.5ms，层厚5mm，矩阵256×256，FOV 230mm×230mm，b=1000s/mm2，激励次数1，扩散敏感梯度方向数20个。扫描数据上传至后处理工作站进行分析，于胼胝体膝部、体部、压部连续三个层面设置椭圆形感兴趣区(15～20 mm2)，每个部位测量2次，取平均值。
1.3 观察指标(1)两组一般资料(性别、年龄、体重指数)、胼胝体膝部、体部、压部ADC值、FA值及平均ADC值、FA值。(2)比较研究组不同饮酒年限(＜10年、10～20年、21～30年、＞30年)患者胼胝体膝部、体部、压部ADC值、FA值及平均ADC值、FA值。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件。计数资料以例数描述，采用χ2检验。计量资料以()描述，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验。采用Spearman相关系数模型分析CAE胼胝体变性患者胼胝体平均ADC值、FA值与饮酒年限的相关性。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析胼胝体平均ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的价值，获取曲线下面积(AUC)、截断值，不同诊断方案间AUC比较采用DeLong检验。通过决策曲线(DCA)评价胼胝体平均ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的临床效用。通过危险度分析ADC值、FA值与CAE胼胝体变性发生风险的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料、胼胝体DTI参数比较两组性别、年龄、体重指数对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；
研究组胼胝体膝部、体部、压部ADC值及平均ADC值均较对照组高，胼胝体膝部、体部、压部FA值及平均FA值均较对照组低(P＜0.05)，见表1,典型CAE胼胝体变性病例MRI图像见图1。
表1 两组一般资料、胼胝体DTI参数比较[n(%)]
图1 典型CAE胼胝体变性病例MRI图像。图1A～图1B：胼胝体压部在T2WI呈稍高信号；
图1C～图1E：胼胝体压部在DWI弥散受限呈高信号，ADC图呈低信号;图1F～图1G：胼胝体压部在T1WI呈等、稍低信号，FLAIR呈高信号，头颅MRA未见异常。
图2 胼胝体ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的ROC曲线，图3 胼胝体ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的DCA
CAE胼胝体变性患者，男，年龄37岁，因“头晕、四肢乏力、麻木8小时余，急诊平车收入我院神内一病区。病例特点:(1)青年，男，急性病程。(2)病史特点:患者自诉2022年6月7日18时许无明显诱因下出现头晕，主要表现为头部昏沉感，视物旋转、耳鸣，与体位无关，呈持续性眩晕不适，伴全身乏力，四肢麻木，有言语不清，表现为构音欠清晰，说话尚成句，旁人可理解，有肢体不自主抖动，无四肢强直抽搐。有长期饮酒史，每天约2瓶啤酒。MRI影像诊断意见：胼胝体病变：结合临床长期大量饮酒病史，考虑CAE。
2.2 研究组不同饮酒年限患者胼胝体DTI参数比较研究组不同饮酒年限患者胼胝体DTI参数存在明显差异，具体表现为随着饮酒年限增加，胼胝体膝部、体部、压部ADC值及平均ADC值均逐渐增大，胼胝体膝部、体部、压部FA值及平均FA值均逐渐减小(P＜0.05)，见表2。
表2 研究组不同饮酒年限患者胼胝体DTI参数比较
2.3 CAE胼胝体变性患者ADC值、FA值与饮酒年限的相关性相关性分析显示，CAE胼胝体变性患者胼胝体膝部、体部、压部ADC值及平均ADC值均与饮酒年限呈正相关，胼胝体膝部、体部、压部FA值及平均FA值均与饮酒年限呈负相关(P＜0.05)，见表3。
表3 CAE胼胝体变性患者ADC值、FA值与饮酒年限的相关性
表4 胼胝体ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的价值及临床效用
表5 ROC曲线对比
2.4 胼胝体ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的价值及临床效用以研究组为阳性样本，对照组为阴性样本，绘制胼胝体平均ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的ROC曲线，结果显示，平均ADC值、FA值单独诊断的AUC分别为0.709、0.826，联合诊断的AUC为0.924，大于单独诊断的AUC(P＜0.05)；
DCA分析显示胼胝体平均ADC值、FA值联合在CAE胼胝体变性诊断方面具有良好临床效用。见表4-5、图2-3。
2.5 ADC值、FA值与CAE胼胝体变性发生风险的关系危险度分析显示，胼胝体平均ADC值≥6.20×10-3mm2/s、平均FA值≤0.28均会明显增加CAE胼胝体变性发生风险(P＜0.05)，见表6。
表6 ADC值、FA值与CAE胼胝体变性发生风险的关系
胼胝体变性是一种胼胝体和近皮质下白质脱髓鞘/坏死疾病，其发病机制尚未明确，大量研究指出本病与长期大量饮酒密切相关[10-11]。由于胼胝体变性临床表现缺乏特异性，易误诊，近年MRI的发展及普及提高了临床医生对本病的认识[12]。
DTI是在扩散加权成像基础上发展起来的新型MRI技术，能清晰显示组织内水分子弥散运动，提供更多解剖信息，从而更准确识别细微的神经异常变化[13-14]。相关研究显示，DTI能定量、定性评估CAE患者的脑白质损伤情况[15]。ADC值、FA值是DTI技术的常用参数，本研究通过DTI检查CAE胼胝体变性患者，结果显示CAE胼胝体变性患者胼胝体膝部、体部、压部ADC值均明显高于无饮酒史健康志愿者，胼胝体膝部、体部、压部FA值均低于无饮酒史健康志愿者。分析其原因在于，ADC值是反映水分子单位时间内扩散运动范围的参数，其值越大说明水分子扩散的能力越强，FA值则是反映水分子受细胞膜组织结构限制作用的参数，其值越大提示组织的各向异性越强[16-17]。CAE胼胝体变性导致胼胝体发生细微神经束结构损伤，其纤维组织中水分子扩散运动发生改变，微观结构的改变导致水分子整体的扩散能力及所受阻力增大，各向异性降低，导致ADC值变大、FA值变小[18-19]。由此可见CAE胼胝体变性患者胼胝体膝部、体部、压部均存在细微神经束结构损伤，通过DTI可准确观察其损伤情况。但许克宁等[19]研究指出，轻度CAE胼胝体变性患者胼胝体体部ADC值与健康人群接近。这与本研究结果存在一定差异，这可能与研究对象病情、样本量等不同有关，仍需通过前瞻性大样本研究进一步验证。
本研究还发现，CAE胼胝体变性患者胼胝体膝部、体部、压部ADC值及平均ADC值均与饮酒年限呈正相关，胼胝体膝部、体部、压部FA值及平均FA值均与饮酒年限呈负相关。提示饮酒年限的增加可导致胼胝体细微神经束结构损伤加重，从一定角度反映出长期饮酒对脑实质的严重危害，尽早戒酒对控制脑实质损伤至关重要。但有研究指出，年龄增长也会导致健康人胼胝体压部ADC值、FA值发生明显变化[20-22]。对于年龄较大的CAE胼胝体变性患者，其胼胝体ADC值、FA值与饮酒年限的关系是否受年龄增大的影响尚未可知，有待日后进一步深入探究。
基于上述研究，本研究推测胼胝体平均ADC值、FA值有助于CAE胼胝体变性的诊断，通过ROC曲线分析发现平均ADC值、FA值诊断CAE胼胝体变性的AUC均在0.7以上，具有一定诊断价值，特别是二者联合诊断的AUC提高至0.924，诊断敏感度、特异度分别为86.67%、83.35%。此外，本研究还发现胼胝体平均ADC值≥6.20×10-3mm2/s(OR=5.934)、平均FA值≤0.28(OR=9.036)均会明显增加CAE胼胝体变性发生风险。提示胼胝体平均ADC值、FA值均与CAE胼胝体变性的发生密切相关。进一步通过DCA分析发现，胼胝体平均ADC值、FA值在CAE胼胝体变性诊断方面具有良好临床效用，可为临床诊断CAE胼胝体变性提供新的可靠方法。
综上所述，CAE胼胝体变性患者胼胝体膝部、体部、压部均存在细微神经束结构损伤，通过DTI参数ADC值、FA值可定量反映胼胝体细微神经束结构损伤情况，且ADC值随饮酒年限增加逐渐增大，FA值随饮酒年限增加逐渐减小，二者在CAE胼胝体变性诊断方面具有良好诊断价值和临床效用，可作为临床诊断和随访监测CAE胼胝体变性的指标。
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