王威威，刘颖，张羽瑶，唐炯,*
(1 重庆市妇幼保健院，重庆401120；
2 四川省第二中医医院，成都 610031；
3 重庆北部宽仁医院，重庆 401121)
2019年年底，我国湖北省武汉市暴发了由SARS-CoV-2引起的新型冠状病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)，随着疫情的蔓延，我国其他省市及全球各大洲均受到新型冠状病毒的侵袭。由于COVID-19是一种新发传染病，其药物治疗并无太多治疗经验，国家卫健委先后发布的数版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》中的抗病毒药物的有效性需要更多研究和数据来验证。“老药新用”，是筛选抗COVID-19病毒药的思路之一，最近有法国研究者报道阿奇霉素和羟氯喹联用能够快速降低新型冠状病毒的载量[1]，可能作为COVID-19的治疗方案。阿奇霉素为克罗地亚的Pliva公司在20世纪80年代开发的大环内酯类抗菌药物[2]，对部分革兰阳性菌，支原体等非典型病原菌有较好的抗菌活性，因安全性相对较好，近年来有越来越多研究发现阿奇霉素除有抗细菌作用外，还具有免疫调节、抗病毒、改善肠道功能等药理作用[3-4]。本研究中笔者通过检索国内外阿奇霉素用于病毒感染性疾病的研究，分析阿奇霉素抗病毒作用的有效性，以期为COVID-19的治疗提供一定的参考依据。
1.1 资料来源
文献检索，以阿奇霉素为主题词，“抑制病毒”、“抗病毒”为副主题词检索建库至2020年4月10日内中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、Pubmend、Embase中的相关文献。下载原文并细读，按照预先设定的标准和内容进行记录。
1.2 资料入选标准
纳入阿奇霉素抗病毒研究的文献包括进行体外细胞水平研究、动物实验、临床试验研究，语种限定为中文和英文，排除没有摘要、综述、药物经济学研究并筛除重复发表文献(仅保留发表日期排在前面的文献)。
1.3 评价过程
由一人按照纳入标准和排除标准筛选文献和提取数据。描述纳入文献的主要结果。一人对纳入文献的研究内容进行核对及文字描述。
2.1 文献检索
通过数据库检索共获得文献47篇，剔除不符合入选标准的文献后纳入到13篇文献，其中中文2篇，英文11篇。其中3篇文献为研究呼吸道合胞病毒，手足口病毒、鼻病毒、寨卡病毒、流感病毒、新型冠状病毒各2篇。
2.2 有效性研究
2.2.1 新型冠状病毒(SARS-CoV-2)
SARS-CoV-2为β属单股正链RNA病毒，可引起严重急性呼吸综合征。针对SARS-CoV-2，目前尚未疗效确切的抗病毒药物，国家卫健部门先后颁布7版诊疗规范，其中也涵盖了阿比朵尔、洛匹那韦/利托那韦、氯喹等数种抗病毒药物的推荐，但这些抗病毒药的有效性需要更多的数据与研究来支撑。法国有研究者[5]在Vero细胞中进行了阿奇霉素联合羟氯喹抑制SARS-CoV-2的体外实验，结果显示，在体外Vero细胞中阿奇霉素联合羟氯喹能够起到协同抗SARS-CoV-2复制的作用，而与之相对照的单用阿奇霉素或羟氯喹只有很弱甚至没有抗病毒效应。基于体外实验，Gautret等[1]进行了阿奇霉素联合羟氯喹治疗COVID-19患者的临床与微生物学效应的初步观察性研究。给予排除用药禁忌的80名患者口服硫酸羟氯喹200mg，每日三次，连续给药10天和阿奇霉素，第一日为500mg，接下来的4天，每日250mg，将需要机械通气或转入ICU，病毒传染力(PCR和培养)，住院天数作为结局指标。结果显示，79名患者经qPCR检测，鼻咽部的病毒载量迅速下降，其中93%的患者在连续用药的第8日转阴；
具有传染力的患者数量在第12日清零；
患者的平均住院日为5d左右，大部分能够在短时间内出院，所有患者的临床症状都得到了改善。然而，以此研究设计缺乏对照，故阿奇霉素联合羟氯喹的有效性还需进一步研究证实。另外，羟氯喹和阿奇霉素都有导致Q-T间期延长从而引起致死性心律失常的不良反应，两者联合使用的安全性问题更需要得到重视。
2.2.2 其它RNA病毒
呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)为副粘病毒科肺炎病毒属的单链负股RNA病毒，婴幼儿感染RSV后，可出现严重的毛细支气管炎和肺炎[6]。检索到阿奇霉素用于呼吸道合胞病毒的研究3篇。王焱开展的一项小剂量阿奇霉素治疗呼吸道合胞病毒毛细支气管炎疗效观察的研究[7]，66例诊断为呼吸道合胞病毒毛细支气管炎患者随机分为阿奇霉素治疗组(5mg /kg，每日1次，疗程2周)和常规治疗组，比较两组炎症介质(半胱氨酰白三烯)水平和喘息持续时间，结果显示使用小剂量阿奇霉素治疗的患者与常规治疗组相比，喘息持续时间缩短，炎症反应更低，病程缩短。林士霞等[8]开展了在164名呼吸道合胞病毒毛细支气管炎患儿中(≤1岁)随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究，比较治疗组(常规治疗+阿奇霉素)(n=80)与对照组(常规治疗+安慰剂)(n=84)住院天数的差异。治疗组每日口服10mg/kg阿奇霉素，连续用药7d，对照组给予同等剂量的安慰剂。结果显示，阿奇霉素治疗组患儿住院天数为(8.1±1.6)d，安慰剂组为(8.3±1.6)d，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但该研究并未检查具有重要意义的细胞炎症标志物，而这些标志物可对机体的免疫功能进行调节，从而影响抗炎、抗病毒的作用。华盛顿大学医学院和圣路易斯儿童医院在40名受试患儿中进行的一项概念验证性研究[9]，阿奇霉素和安慰剂分别在实验组和对照组连续给药14d，显示阿奇霉素在治疗RSV引起的支气管炎时，能够降低上呼吸道部分炎症因子如白介素8(IL-8)的水平，并能延长喘息症状的时间间隔，并能降低下一年出现喘息症状的发生率。综上，阿奇霉素治疗RSV的有效性尚不明确，其降低感染RSV患儿的住院天数的结果不一致，可能与阿奇霉素的治疗疗程以及样本量较小等因素有关，阿奇霉素可在RSV感染时，影响一些炎症因子水平，但其临床获益需要进一步深入研究。
手足口病由手足口病病毒(foot-and-mouth disease virus,FMDV)引起，是婴幼儿中的常见病毒性疾病，主要由肠道病毒A71(EV-A71)引起，EV-A71是单股正链RNA病毒[10]。Zeng等[11]进行的阿奇霉素体外抗EV-A71试验和体内动物试验表明，阿奇霉素能够通过干扰病毒RNA的复制，从而减少病毒RNA和蛋白质表达水平以起到抗病毒活性；
小鼠动物实验表明，阿奇霉素比对照药物(利巴韦林)具有更强的抗病毒效果，在严重感染EV-A71的小鼠模型中，阿奇霉素能显著减轻疾病症状，提高小鼠存活率。但是否能用于抗FMDV的感染还需要进一步的临床研究来验证。
寨卡病毒(zika virus,ZIKV)为单股正链RNA病毒，其感染可引起胎儿和新生儿小头畸形、格林巴利综合征等严重并发症，目前尚无治疗的特效药或疫苗来预防寨卡病毒感染[12]。Bosseboeuf 等[13]在非洲绿猴肾异倍体细胞(VERO细胞)中测试了阿奇霉素抗寨卡病毒的活性，结果显示在体外阿奇霉素单剂量50mg/L时能够抑制寨卡病毒的复制，鉴于阿奇霉素在幼儿中相对安全，推测阿奇霉素可能成为预防和治疗寨卡病毒的药物。Hanna Retallac等[14]筛选了FDA批准的已上市的2177个化合物，研究它们在体外Vero细胞中，对寨卡病毒的抑制活性。研究者认为阿奇霉素在孕妇中使用是安全的，故着重关注阿奇霉素对寨卡病毒的作用，结果显示阿奇霉素的半数最大效应浓度（EC50）为2～3μmol时，能显著降低寨卡病毒对细胞的感染。阿奇霉素处理后的感染细胞，细胞活力得到增强，病毒的复制减少。然而，这些研究仅仅揭示阿奇霉素在体外能够抑制寨卡病毒，但其抑制病毒的作用机制尚不清楚，需要更多更深入的体内试验来验证其抗寨卡病毒活性。
流感病毒(influenza virus)，为正黏病毒科RNA病毒[15]，能引起急性呼吸道传染病在世界范围内的暴发和流行。Kakeya等[16]开展的一项多中心、开放标签、随机试验，研究了磷酸奥司他韦联合阿奇霉素治疗流感的效果，这是奥司他韦和阿奇霉素联合治疗流感的首次前瞻性随机临床试验。107名受试者随机分为奥司他韦联合阿奇霉素治疗组(n=51)和单用奥司他韦(n=56)对照组，结果显示，与单药对照组相比，联合用药组有较早改善发热症状的趋势，第3～5日发热高峰与对照组相比显著降低，但其它流感相关症状如头痛、肌肉或关节痛、疲劳感、鼻塞、咳嗽等缓解时间无显著差异。Nelson等[17]开展的一项成人流感多中心、开放标签、随机对照试验研究，比较了接受奥司他韦联合阿奇霉素辅助治疗的患者(n=25)与仅接受奥司他韦治疗的患者(n=25)在细胞因子、趋化因子、促炎介质水平变化，病毒清除和症状缓解方面的差异。结果显示，与单用奥司他韦相比，奥司他韦联合阿奇霉素辅助治疗，患者的炎症反应与细胞因子IL-6、IL-17、IL-18、CXCL8/IL-8、CXCL9/MIG、sTNFR-1 和CRP水平下调更快，患者症状有更快缓解的趋势但差异不太显著，而病毒的清除率没有明显差异。
鼻病毒(rhinovirus，RV)为单股正链RNA病毒，是病毒性呼吸道感染的重要致病因子，常引起哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重[18]。Gielen等在正常人支气管上皮细胞(HBEC)体外模型中，研究了红霉素、阿奇霉素、泰利霉素对在RV(RV 1B和RV 16)感染时的抗病毒活性及对IFN和ISG基因表达、ISG蛋白诱导的影响[19]。结果显示，在RV感染的HBEC细胞中，阿奇霉素能够增加IFN与ISG的表达，并减少RV的复制和释放，但红霉素和泰利霉素并无相似作用。Porter[20]研究了阿奇霉素在小鼠体内抗RV效应，结果表明，在用RV感染小鼠前24～48h，给小鼠口服50mg/kg及25mg/kg阿奇霉素，阿奇霉素能够增加IFN和ISG在体内的表达，使小鼠的抗病毒能力增强。阿奇霉素抗RV的机制可能为减少RV在HBEC细胞中的受体ICAM-1数量，但阿奇霉素是否能作为哮喘或慢阻肺急性加重的一种治疗方法，需要在合适的动物和人体模型中进行进一步的研究。
阿奇霉素是第1个15元环半合成大环内酯类衍生物，属于第2代大环内酯类抗菌药物，其抗菌机制是通过阻碍细菌转肽过程，抑制细菌蛋白质的合成[21]。阿奇霉素具有抗菌谱广、口服生物利用度高、消除半衰期长、感染部位组织及细胞内浓度高，耐受性较好等优点，临床多用于儿童支原体感染、成人社区获得性肺炎等。近年来，阿奇霉素越来越多的药理作用被相继发现，阿奇霉素类可下调炎症级联反应，减弱病毒感染中细胞因子的过度产生，并可能减轻病毒感染导致的病情恶化[22]。还有报道称[23]，大环内酯药物可通过抑制细胞内血凝素HA0蛋白水解干扰流感病毒的复制周期，抑制病毒复制。
本研究通过文献检索的方式，评价阿奇霉素用于RNA病毒感染性疾病研究的有效性，研究发现阿奇霉素用于RNA病毒感染性疾病研究共覆盖6种病毒，分别为RSV、FMDV、ZIKV、RV、流感病毒、SARS-CoV-2。抗病毒的有效性研究类型包括体外细胞实验，体内动物实验，以及缺乏对照设计的观察性临床实验，而高质量的临床研究并不多见，这可能与病毒感染不可预知性有关。研究发现：（1）在婴幼儿或学龄前儿童中的关于阿奇霉素针对RSV的临床研究，阿奇霉素可以降低一些炎症因子水平，但是否能降低RSV感染患儿的住院天数的结果存在争议，但其临床获益需要进一步深入研究。（2）体外细胞模型中研究显示阿奇霉素在体外对FMDV、ZIKV、RV的复制有抑制作用，且能够提高FMDV感染小鼠的存活率，但阿奇霉素在FMDV、ZIKV、RV感染中的抗病毒作用，需要更多的体内研究甚至临床研究加以证实。（3）流感病毒的临床研究显示，与单用奥司他韦相比，奥司他韦联合阿奇霉素辅助治疗，患者的炎症反应与细胞因子水平下调更快，患者症状有更快缓解的趋势但差异不太显著，且病毒的清除率没有明显差异，因此阿奇霉素在流感患者中的获益情况也还需进一步研究。（4）阿奇霉素联合羟氯喹用于80例COVID-19患者观察性试验研究显示，联合用药后患者的鼻咽部病毒载量迅速下降，其中93%的患者在连续用药的第8天核酸转阴，但由于观察性临床研究缺乏对照，加之普遍认为病毒感染是一种自限性疾病，因此没有对照组的设置，无法说明阿奇霉素联合羟氯喹的有效性，也就不能得出阿奇霉素抗SARS-CoV-2有效的结论。
面对SARS-CoV-2进入全球大流行的现实，COVID-19的治疗尚无确切的特效药物，从“老药”中筛选对SARS-CoV-2有活性的药物，是一个重要思路。阿奇霉素在临床应用超过30年，其在人体中的药代动力学特征、作用规律都已基本被掌握，且近年来发现阿奇霉素的免疫调节、抗炎抗氧化等新的药理作用，可能有助于机体在感染SARS-CoV-2时，对抗免疫系统的细胞因子风暴，减轻免疫损失；
且不断有阿奇霉素的抗病毒研究被报道，因此阿奇霉素可能作为COVID-19的潜在治疗药物，但需要更多、更科学的临床研究来验证。此外，阿奇霉素药品说明书中明确提到有导致Q-T间期延长的不良事件，而氯喹(羟氯喹)最严重的不良事件之一也为Q-T间期延长，两药合用会大大增加心脏不良事件的发生率，导致严重后果，因此，现阶段缺乏更多证据支撑的情况下，不建议阿奇霉素用于COVID-19的治疗。