刘燕霞， 郭林佳， 王俐元， 王旭
缺血性脑卒中约占所有脑卒中的70%，此类患者多数伴有多种卒中相关危险因素，也是缺血性脑卒中复发的高危群体，全国数据报道，缺血性脑卒中的年复发率可达5%～21%[1]。研究证实，对缺血性脑卒中复发高危群体进行规范二级预防可有效降低卒中复发风险[2]，因此如何规范缺血性脑卒中复发高危群体的二级预防意义重大。健康信念模式(health belief model，HBM)作为健康行为学领域理论之一，强调个体自身感知信念，该理论指出，健康信念是人们改变不良行为的关键，当个体有足够的维护健康信念时才能采取相应行为维护健康，其临床应用广泛[3]。Jeihooni等[4]将HBM理论用于结直肠癌筛查可提升个体对粪隐血试验(fecaloccult blood test，FOBT)的接受度及结肠癌相关知识水平。但现阶段健康信念与缺血性脑卒中复发高危患者二级预防现状的关系尚不明确。本研究通过对北京市缺血性脑卒中复发高危群体的健康信念、二级预防现状进行调查，了解此类群体健康信念与二级预防现状的关系，为规范其二级预防行为提供依据。
1.1 研究对象
以便利抽样方法选择北京市5个社区卫生服务中心(羊坊店社区卫生服务中心、会城门社区卫生服务中心、羊坊店街道莲花小区社区卫生服务站、羊坊店街道黄亭子社区卫生服务站、月坛街道复兴门铁路社区卫生服务站)为调查对象的来源区域；
以条目数的5～10倍选取样本量，本次自制调查问卷共计82个条目数，预计样本量820例。纳入标准：①Essen卒中风险评分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)评分≥3分，为缺血性脑卒中复发高危风险者；
②接受调查至末次卒中发病时间≤2年；
③年龄≥18岁；
④为本地区常住人口；
⑤知情研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①意识不清；
②合并严重心衰、呼吸衰竭患者；
③肿瘤、肝肾等疾病终末期患者；
④心源性脑卒中；
⑤出血性脑卒中；
⑥近期有明确活动性消化性溃疡者；
⑦合并血液系统疾病者；
⑧合并活动性出血者。本次研究共发放问卷820份，有效回收800份，有效回收率97.56%，
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料问卷调查自制问卷调查对象一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、医疗付费方式、居住状况、疾病首发时间(疾病首发至参与研究间隔时间)、ADL指数、随访情况。
1.2.2 健康信念量表调查采用简化Champion健康信念量表(Champion Health Belief Model Scale，CHBMS)进行评价，该量表包括感知疾病易感性(条目数2)、感知疾病严重性(条目数3)、健康动力(条目数4)、自我效能(条目数3)、感知健康行为的益处(条目数4)、感知健康行为的障碍(条目数4)6个维度，共计20个条目数，Likert 5分制评分法，其中感知健康行为的障碍为反向计分[5]；
总分及维度得分为相应条目得分之和/条目数，分值与健康信念水平呈正相关，3分为中等水平；
预调查的Cronbach"sα为0.847，量表内容效度指数(S-CVI)为0.893。
1.2.3 二级预防现状调查①自制服药及日常行为问卷，该问卷包括49个条目数，Likert 5分制评分法，分值与服药及日常行为正相关；
预调查的Cronbach"sα为0.801，问卷S-CVI为0.884；
②自制二级预防整体知识水平问卷，包括脑卒中复发危险性增高的因素、脑卒中的预示症状、脑卒中后需遵循的生活方式、获取预防脑卒中复发知识的途径4个条目，均为多选条目，共计3个知识点，每选对一个知识点计1分，总分36分，分值与脑卒中中二级预防整体知识水平呈正相关；
预调查的Cronbach"sα=0.797，问卷S-CVI为0.853。
1.3 调查质量控制
开展调查前对参与调查的研究者进行培训，确保问卷调查时使用统一指导语和调查资料的客观完整性；
发放调查问卷前，在已建立脑血管疾病患者信息卡的街道卫生服务中心的相应社区通过电话联系患者，向患者解释调查目的、所需时间、调查资料保密情况等，取得调查对象同意后采用电话调查、或上门现场调查方式开展调查；
未建立脑血管患者信息卡的社区则通过街道医院门诊、服务站点进行现场调查，调查问卷原则上由被调查者自行填写，若无法自行填写则由调查者或其家属协助填写。填写完毕后立即检查错漏，及时填补并纠正，问卷当场回收，问卷全部回收后再次审核，剔除无效问卷。
1.4 统计学方法
2.1 调查对象基本情况
在800名有效调查对象中，以男性居多，占54.75%；
年龄在60岁以下的占46.25%；
大多数患者接受过随访，其占比为70.50%。见表1。
表1 800例缺血性脑卒中复发高危患者基本情况
2.2 调查对象健康信念得分情况
调查对象的CHBMS总分经直方图检验，偏度为0.236、峰度0.715，符合正态分布；
CHBMS量表评分以感知健康行为的益处维度得分最高，感知疾病严重性维度分值最低，有326例CHBMS各条目均分≥3分，占81.50%。见表2。
表2 800例缺血性脑卒中复发高危患者健康信念得分情况 单位：分
2.3 二级预防现状调查
二级预防服药及日常行为、二级预防整体知识水平评分分别为(80.88±7.57)分、(11.30±1.46)分；
其中不同年龄层、婚姻状态、学历、家庭人均月收入、居住情况、疾病首发时间、随访情况及健康信念的患者服药及日常行为评分差异有统计学意义(P<0.05)；
不同学历、医疗付费方式、家庭人均月收入、疾病首发时间、随访情况及健康信念的患者二级预防整体知识水平评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 健康信念与二级预防现状的关系
变量赋值：年龄(<60岁=1，60～<75岁=2，≥75岁=3)、婚姻状况(已婚=1，离异/丧偶=2)、学历(小学及以下=1，初中=2，高中/中专=3，大专及以上=4)、家庭人均月收入(<1 000元=1，1 000～<2 000元=2，2 000～<4 000元=3，≥4 000元=4)、居住情况(独居=1，与配偶两人居住=2，与子女居住=3)，疾病首发时间(<7个月=1，7～12个月=2，13～18个月=3，19～24个月=4)、随访情况(未接受过随访=0，接受过随访=1)、健康信念(<3分=1，≥3分=2)；
以单因素分析有差异的变量为协变量，分别以二级预防服药及日常行为评分、二级预防整体知识水平评分为因变量,行多元逐步回归分析。结果显示，婚姻状况、学历、家庭人均月收入水平、疾病首发时间、健康信念与二级预防服药及日常行为评分显著相关(P<0.05)；
学历、家庭人均月收入、疾病首发时间、随访情况、健康信念与二级预防整体知识水平评分显著相关(P<0.05)。见表4和表5。
表3 800例缺血性脑卒中复发高危患者二级预防现状调查
表4 健康信念与二级预防服药及日常行为的相关性
表5 健康信念与二级预防整体知识水平评分的相关性
针对缺血性脑卒中患者开展二级预防治疗可有效降低其复发，尤其是缺血性脑卒中复发高危患者，但国家卒中登记数据库显示，我国出院3个月后的缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作患者中，仅63.6%的患者持续服用出院时开具的脑卒中二级预防药物，二级预防治疗现状严峻[6-7]。HBM是以社会认知为切入点来阐述行为转变，其中感知疾病易感性、感知疾病严重性、感知健康行为的益处、健康动力与个体健康行为呈正相关关系；
而感知健康行为的障碍则反作用于健康行为，降低感知健康行为的障碍可促进个体形成健康信念，使其健康信念向健康行为转变。研究证实，健康信念与个体自我管理能力密切相关，但关于北京市缺血性脑卒中复发高危患者健康信念、二级预防现状调查及两者的相关性研究存在空缺[8]。本研究对北京市800名调查对象的CHBMS评分调查中，以感知健康行为的益处维度得分最高，感知疾病严重性维度分值最低，其中652例CHBMS条目均分≥3分，占81.50%，提示北京市缺血性脑卒中复发高危患者整体健康信念水平基本处于中等水平，整体尚可[9]。刘纤等[10]报道，海南医学院第一附属医院的老年脑卒中患者其CHBMS条目均分为(3.05±0.38)分，略低于本研究，分析可能与其研究对象均为老年人、且样本量相对较少有关。
二级预防现状调查显示，服药及日常行为、二级预防整体知识水平评分分别为(80.88±7.57)分、(11.30±1.46)分，经多元逐步回归分析证实，婚姻状况、学历、家庭人均月收入水平、疾病首发时间、健康信念与二级预防服药及日常行为评分显著相关；
学历、家庭人均月收入、疾病首发时间、随访情况、健康信念与二级预防整体知识水平评分显著相关；
健康信念与服药及日常行为评分、二级预防整体知识水平均呈显著正相关关系，且VIF均<3，提示各变量间不存在显著共线性。由此可见，健康信念水平越高的患者具更好的服药及日常行为、二级预防整体知识水平。张剑等[11]报道，健康信念与健康行为呈显著正相关关系(r=0.394，P<0.001)，健康信念越高，健康行为越高，这与本研究结论相似。基于本研究结论，对北京市缺血性脑卒中复发高危患者，应当重视健康信念对二级预防现状的影响，当前已有大量研究基于健康信念对患者展开干预，并获得满意效果，如沈莹等[12]报道，基于HBM模式的健康教育较常规健康宣教更利于社区高血压患者血压控制；
郭晓娟等[13]报道，HBM模式的信息支持可显著提升老年2型糖尿病患者自我护理能力，提升其对疾病相关知识的掌握程度，有益于改善患者生活质量。另外，临床还需重视学历、家庭人均月收入、疾病首发时间、随访情况等因素对二级预防现状的影响，加强北京市缺血性脑卒中复发高危患者的随访工作，制定个体化二级预防方案，最大限度地确保缺血性脑卒中复发高危患者二级预防工作的规范开展、贯彻落实，降低缺血性脑卒中复发高危患者的复发风险。
综上所述，北京市缺血性脑卒中复发高危患者总体健康信念处于中等水平，且健康信念与其服药及日常行为、二级预防整体知识水平存在密切关联，另外，婚姻状况、学历、家庭人均月收入等因素对二级预防现状的影响也应引起高度重视。
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