曾 威， 姚 麟， 郭萌萌， 邓 璋
（梅州市人民医院口腔颌面外科，广东 梅州 514000）
下颌骨肿瘤是口腔颌面外科的常见疾病，下颌骨肿瘤切除后常出现明显缺损，严重影响患者面部外形、功能。1989年，Hidalgo首次报道了采用血管化游离腓骨瓣修复下颌骨缺损[1]。目前，腓骨肌皮瓣已经被头颈外科医生广泛应用于各种类型下颌骨缺损的修复中[2]。腓骨瓣呈直线形,而下颌骨的形态为弓形。为了达到最佳的美学效果和功能应用，应对腓骨进行截骨、塑形。传统的腓骨成形术是在皮瓣断蒂后进行的，采用传统方法进行塑形重建很难精确地重建下颌轮廓[3]，为了更好地解决该问题，虚拟技术指导下的腓骨瓣重建下颌骨成为当下的研究热点。本研究应用Proplan CMF和Mimics软件，输出STL文件，术前按数据3D打印成实物，手术时按步骤置入各个导板指导手术，取得了较好的手术效果。
1.1 一般资料
回顾性分析梅州市人民医院口腔颌面外科2018年7月—2020年8月行下颌骨节段切除并同期腓骨肌皮瓣修复的17例肿瘤患者。纳入标准：①下颌骨临界瘤或恶性肿瘤，颊、口底、牙龈等侵犯下颌骨的恶性肿瘤；
②体查及辅助检查确定需要行下颌骨节段切除术；
③下肢血管计算机体层血管成像（computed tomographic angiography,CTA）示胫腓骨、腓动脉及胫后动脉未见异常；
④其余检查未见手术禁忌证。按照有无数字化手术导板指导将患者分为研究组（11例，数字化导板手术组）及对照组（6例，常规手术组）。术前行下颌骨16排螺旋CT、锥形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）及下肢血管CTA检查，确定下颌骨肿瘤的切除范围，并同期行腓骨肌皮瓣重建肿瘤切除后的下颌骨缺损。
1.2 治疗过程
1.2.1 研究组 将CT的DICOM数据导入Proplan CMF软件相应的模块中，完成虚拟手术流程。基于虚拟手术结果，使用Mimics软件在模型数据上设计下颌骨肿瘤切割导板、下颌骨残端外固定连接导板、腓骨截骨导板、腓骨塑形及就位导板，形成STL文件后进行3D打印，打印出实体模型，消毒备用。手术中显露出下颌骨肿瘤及放置截骨导板所需的骨面，置入截骨导板进行截骨操作，完整切除下颌骨肿瘤。利用下颌骨残端外固定支架导板连接肿瘤切除后的双侧下颌骨残端，建立稳定的咬合关系,稳定下颌骨残端。按常规手术方式取腓骨肌游离瓣，不断蒂，置入腓骨切割导板进行截骨，调磨后放入腓骨塑形导板，随后进行断蒂，并将其转移至下颌骨缺损区，调磨后将腓骨瓣内固定至下颌骨残端，骨连接处各用2块4孔4钉微型钛板（西安中邦钛生物材料有限公司，中国）内固定。最后进行血管吻合，止血，关闭创面，完成手术。
1.2.2 对照组 若肿瘤未侵犯颊侧骨及软组织，则肿瘤切除前先用成型钛板（西安中邦钛生物材料有限公司，中国）在颊侧骨板上预弯成形；
若肿瘤已侵犯颊侧骨板及软组织，则肿瘤切除后再依据经验塑形成形钛板。腓骨瓣断蒂后再按经验法塑形。余下步骤同研究组。
1.3 观察指标
观察2组皮瓣成活率、腓骨塑形时间、皮瓣缺血时间（皮瓣断蒂至血管完成吻合的时间）、术后咬合关系，开口度和面部外形情况。利用Mimics软件把研究组实际手术的CT重建结果与模拟手术的模型结果进行重合度对比[4]，测量研究组模拟结果与实际结果颌骨位置的误差。
1.4 统计学分析
使用SPSS 25.0软件进行分析，2组计量资料使用独立样本t检验，成活率对比使用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
研究组11例、对照组6例皮瓣均成活。研究组下颌骨的切除和重建，骨肌皮瓣的切取均在导板辅助下顺利完成。研究组腓骨塑形时间明显小于对照组（P＜0.05）；
研究组腓骨瓣平均缺血时间明显小于对照组（P＜0.01）。研究组实际手术的CT重建与模拟手术的模型对比，颌骨位置平均误差约为1.5 mm。2组术后开口度情况差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
表1 腓骨瓣手术临床数据分析Table 1 Clinical data analysis of fibular flap surgery
患者男性，45岁，因“右下颌骨肿物”入院，病理结果示“高分化鳞状细胞癌”。行“右下颌骨肿物切除并下颌骨节段切除+右侧颈部淋巴结清扫术+数字化辅助游离腓骨肌皮瓣修复术+下颌骨重建术+血管吻合术+气管切开术”，术后患者腓骨肌皮瓣愈合良好，外形及功能恢复良好。详见图1～3。
图1 通过软件模拟手术过程Figure 1 Simulating operation procedures by software
目前，数字化技术在医学中应用非常广泛，特别是在骨手术中越来越受到外科医生的青睐[5-6]。3D打印技术的发展推动了数字化技术的开展。在口腔医学领域中，数字化技术可用于口腔颌面外科学、口腔种植学、牙体牙髓病学、口腔正畸学，是技术发展的趋势[7-8]。究其原因，数字化技术具有精准度高、个性化、可重复性、可操作性的特点。
下颌骨肿瘤是口腔颌面外科的常见疾病，其中，临界瘤（造釉细胞瘤等）及恶性肿瘤（牙龈癌、颌骨中央性癌、口底癌及颊癌等）常侵犯下颌骨，治疗时需要进行下颌骨节段性切除，下颌骨放射性骨髓炎的切除手术也需要进行下颌骨节段性切除，这些都会造成颌骨缺损，影响面型及功能。腓骨是下肢非主要承重骨，只要保留踝上7 cm的部分就可以保证踝关节的稳定性，且下肢活动影响不明显，同时腓骨可以提供较长的骨段，有足够的骨量，将其塑形后非常适合下颌骨的重建。因此，应用游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损是目前的主流选择[9-10]。下颌骨重建手术的难点在于下颌骨节段切除后，双侧残端不稳定，颌骨残端位置的稳定、颌骨外形及咬合关系的恢复往往取决于术者的经验，存在不稳定性。腓骨是密质骨，术中塑形较为困难，如果要将其调磨成适用于骨面接触则须花费大量时间，腓骨肌皮瓣缺血时间会加长，不利于皮瓣的成活[11-12]。数字化导板能很好地解决了上述问题，导板已将腓骨切割的方向和长度设计好，按照导板进行切割塑形，而且可以在不断蒂的情况下进行塑形，大大降低了塑形的难度。结果显示，研究组腓骨塑形时间和皮瓣缺血时间都明显小于对照组，该结果提示，研究组的方法更有利于提高游离皮瓣的成活率。颌骨残端连接导板按照颌骨切割导板的钉洞进行设计，这样能够使肿瘤切除后的双侧颌骨残端保持稳定的位置。如果各个导板手术时能够顺利就位，结果将令人满意。
模拟手术及导板设计是完全基于骨组织进行的，在导板设计时要充分考虑实际手术中软组织可能形成的干扰，可以适当将导板延展部分设计得长一些以有利于手术中导板的精确就位，但要注意避开肿瘤区域保证无瘤原则。腓骨瓣制取时，若软组织保留过多则会导致导板就位困难，产生一定的误差，所以设计者与手术医生须进行沟通，导板应设计在可以将软组织去除骨面暴露良好的位置[13]。
图2 使用手术导板指导手术过程Figure 2 Operation process guided by operation splint
图3 患者术后影像资料及正面观Figure 3 Postoperative radiographic data and frontal view of a patient
综上所述，由手术医生参与虚拟手术的设计，利用模拟结果生成的手术导板指导腓骨瓣重建下颌骨缺损手术，节省了手术时间，提高了颌骨修复的精确性，能取得较好的效果，且利用模型能更好地与患者进行交流，值得临床推广。
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