江紫妍，许忆浪，李永津，陈善创，刘子桃，谢亚娟，郭玉海
胸椎黄韧带骨化以黄韧带异位骨化为主要特征,发病率3.8%～63.9%[1-4]，临床上通常表现为脊髓病的典型症状和体征，主要发生部位是下胸椎。对于已经发生脊髓压迫症状的胸椎黄韧带骨化，大部分脊柱外科医师推荐胸椎减压手术治疗。减压手术包括传统的开放手术和微创手术。传统开放减压手术会破坏脊柱的结构及稳定性，并导致脑脊液漏过多、深部感染风险增加、手术部位血肿等并发症的发生。显微内镜减压因具有创伤小、出血量少、感染风险小、住院时间短等优点,现已得到广泛应用。但临床对经皮脊柱大通道内镜下手术治疗胸椎黄韧带骨化的疗效及安全性的报道尚不多。2017年11月～2021年6月，广东省中医院骨伤科采用经皮脊柱大通道内镜下手术治疗11例胸椎黄韧带骨化患者，本研究探讨该技术的安全性及疗效，报道如下。
1.1 病例选择纳入标准:① X线、CT、MRI影像学检查确诊为胸椎黄韧带骨化；
② 单节段的胸椎黄韧带骨化；
③ 临床表现为局部胸背部痛、胸腹部束带感、胸腹平面以下感觉或运动障碍、下肢病理征阳性、肌力下降等胸椎脊髓或神经根受压症状。排除标准:① 非胸椎黄韧带骨化引起的胸椎脊髓病或神经根症状；
② 脊柱侧弯畸形；
③ 合并严重内科疾病、肿瘤、骨折；
④ 胸椎二次手术。
1.2 病例资料本组11例，男4例，女7例，年龄47～75(62.64±2.74)岁。均有胸段脊髓或神经根受压症状。根据轴向CT分类：单侧6例，双侧4例，桥接(融合)型1例。根据MRI T2加权矢状位影像对黄韧带骨化类型进行分类：圆形10例，喙形1例。黄韧带骨化节段：T2～31例，T5～61例，T9～101例，T10～117例，T11～121例。病程60 d～10年。
1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，C臂机透视定位手术节段。自后背正中线责任椎间隙水平患侧旁开约2 cm处做长约14 mm的切口，工作套管逐级扩张。置入工作管道及大通道内镜，连接光源和镜头。常温生理盐水通过工作管道持续灌注，大抓钳先处理通道前方软组织直至骨面。再用射频电极行视野中软组织止血，确认到达椎板间隙，用镜下动力系统行椎板开窗直至黄韧带表面，镜下确认黄韧带骨化。磨除部分关节突以行椎管扩大成形术，结合动力系统逐层磨薄骨化的黄韧带并用枪钳移除，行单侧椎板切除单侧椎管减压。若合并硬脊膜骨化，或骨化的黄韧带与硬脊膜粘连难以分离，可于骨化带四周潜行减压，直至骨化带呈骨岛状，使受压迫的脊髓有充分的空间漂浮即可。若合并双侧黄韧带骨化，动力系统打磨棘突基底与椎板结合处，采用过顶技术潜行减压棘突基底及对侧，对侧骨化较轻者直接咬除，行单侧椎板切除双侧椎管减压；
对侧骨化严重者于对侧重新放置通道，行双侧椎板切除双侧椎管减压。清除黄韧带后，用神经根剥离子探查脊髓旁侧及后侧，确认脊髓及神经根压迫解除可自由搏动后，用髓核钳清理周边粘连组织，最后射频电极止血，退出内镜，注入流体明胶，缝合切口并以无菌敷料覆盖。
1.4 术后处理常规给予消炎、止痛、营养神经等治疗。合并硬脊膜撕裂者，术后卧床休息观察确认无头晕、头痛、马尾神经症状后，即可下地活动；
无硬脊膜撕裂者，术后6 h后佩带支具下地活动。
1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，并发症发生情况。② 采用疼痛VAS评分、JOA评分评价临床疗效。③ 以JOA评分计算恢复率评价脊髓功能改善率:[(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)]×100%。评价标准[5]：优良——恢复率≥50%，一般——10%≤恢复率<50%，不变——0≤恢复率<10%，恶化——恢复率<0。
患者均获得随访，时间5～48(28.45±4.99)个月。手术时间110～295 min，术中出血量5～80 ml。单侧椎板切除单侧减压7例，单侧椎板切除双侧减压3例，双侧椎板切除双侧减压1例。术中2例发生硬脊膜撕裂，采用紧密缝合、加压包扎、改变体位等处理后痊愈，随访期间未出现脑脊液囊肿、切口裂开等情况；
另9例均未发生硬脊膜撕裂、感染、血肿、神经功能下降等不良反应。术前6例下肢肌力下降者中3例恢复正常；
术前4例下肢麻木者中1例完全恢复；
术前2例步态异常者均未恢复；
术前1例膀胱功能障碍者已痊愈，术后无排尿困难；
术前2例下肢病理征阳性者术后均转阴。JOA评分、疼痛VAS评分：术后3个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
末次随访与术后3个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
末次随访明显优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
见表1。末次随访时采用JOA评分计算的恢复率为11%～83%，其中优良7例，一般4例，优良率7/11。采用Pearson法对恢复率与病程、术前JOA评分、术前疼痛VAS评分的相关性进行分析：恢复率与术前JOA评分呈正相关(r=0.815，P<0.05)；
与病程、术前疼痛VAS评分均无明显相关性(P>0.05)。
表1 患者手术前后JOA评分、疼痛VAS评分比较[n=11,分，M(P25，P75)]
典型病例见图1～3。
3.1 胸椎黄韧带骨化的发病机制及预后影响因素胸椎黄韧带骨化常发生在下胸段，以T10～11和T11～12最为常见[3,6]，本研究也验证了这一结论。Kang et al(2011年)认为，在以日韩为主的东亚国家中，胸椎黄韧带骨化发病率较高，可能与他们习惯采用传统的蹲、坐姿有关，这会增加胸椎黄韧带的应力。另有研究[7-8]显示，机械应力、炎症介导、创伤后骨化等因素均可能导致胸椎黄韧带骨化。但目前其发病机制尚不清楚。胸椎黄韧带骨化主要临床表现为胸髓压迫症状，但也会有上、下运动神经元损害的表现[6]，在疾病早期往往容易误诊[9]，临床诊断上要结合患者症状、体征和影像学检查。研究[10]表明，术前症状的严重程度和病程是非常重要的预后因素，术前JOA评分<6分提示预后不佳。本研究中，术前2例步态异常者均未恢复，考虑与其术前JOA评分较低(分别为2分和3分)有关。采用Pearson法对恢复率与病程、术前JOA评分、术前疼痛VAS评分的相关性进行分析：恢复率与术前JOA评分呈正相关(r=0.815，P<0.05)；
与病程、术前疼痛VAS评分均无明显相关性(P>0.05)。
3.2 经皮脊柱大通道内镜治疗胸椎黄韧带骨化的优势对于已经发生脊髓压迫症状的胸椎黄韧带骨化患者，减压手术比非手术治疗的预后更好。既往胸椎减压术以开放手术为主，随着脊柱内镜的发展，更多的脊柱外科医师将微创内镜技术运用在胸椎黄韧带骨化的治疗上[11]。经皮脊柱大通道内镜下手术治疗是椎间孔镜微创技术上的升级,结合了传统开放手术与孔镜技术的优点,通过单侧小切口入路对椎板、增生关节突、骨化黄韧带等进行切除，实现椎管及双侧神经管减压[12]。经皮脊柱大通道内镜较传统椎间孔内镜通道大，优化的大内镜系统有更好的手术视野，可减少镜下操作时间，且更安全。文献[5-6,13]显示，经皮全内镜后路减压术治疗胸椎黄韧带骨化的优良率达50.0%～78.3%。本研究中，末次随访时JOA评分、疼痛VAS评分均明显优于术前(P<0.05)，采用JOA评分计算的恢复优良率为7/11。需要注意的是，治疗胸椎黄韧带骨化无论是开放手术还是微创手术，硬脊膜的撕裂都是常见并发症[13-14]。相对于传统开放手术，经皮脊柱大通道内镜因放大了视野，故能够更加精准地进行手术操作。本研究中2例术中发生硬脊膜撕裂，采用紧密缝合、加压包扎、改变体位等处理后痊愈，随访期间未出现脑脊液囊肿、切口裂开等情况。
3.3 内镜下减压方式的选择本研究对11例胸椎黄韧带骨化患者采取3种不同的减压方法：7例单侧椎板切除单侧减压，3例单侧椎板切除双侧减压，1例双侧椎板切除双侧减压。对于合并双侧胸椎黄韧带骨化但以一侧压迫为主的可选择单侧椎板切除双侧减压；
双侧骨化严重单侧椎板切除无法完全减压则退出通道后行对侧椎板切开及减压。严重的胸椎黄韧带骨化会累及硬脊膜，形成硬脊膜骨化，在横断位CT上可能表现为车轨征或逗号征，这是对内镜下减压技术的挑战，同时也可能提示预后不良，部分医师在做内镜下切除胸椎黄韧带骨化时会排除该类患者[5]。胸椎黄韧带骨化患者在MRI影像T2WI矢状位上表现为喙形黄韧带骨化、髓内信号增强，同样提示预后较差[15]。因此，术者术前应充分评估患者胸椎CT、MRI影像学资料，了解胸椎黄韧带骨化的CT、MRI分型及位置、大小、范围，再选择适当术式。对于严重胸椎黄韧带骨化者和术前有脊髓病变者，选择开放内固定手术可能更加合适[16]。
综上所述，经皮脊柱大通道内镜下手术治疗胸椎黄韧带骨化具有损伤小、手术并发症少的优点，同时能有效改善疼痛及恢复神经功能。本研究不足：样本量较少，随访时间较短，后期将进行更大样本、更长时间的随访为临床提供更高质量的证据支持。
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