王子剑 惠瑞宗 陈锐 张舒 汤雨龙
拔牙会导致软硬组织塌陷造成种植美学效果不佳[1]，而拔牙同期在拔牙窝内进行即刻种植即刻修复可获得较理想的美学效果[2-4]。这不仅可以缩短患者缺牙时间，减少手术创伤，而且较易获得理想的种植体三维位置，亦能维持软组织的轮廓形态[5]，目前大量文献证实即刻种植与早期和延期种植成功率无差异[6-10]。
缺牙区骨质和骨量不仅会影响即刻种植的初期稳定性，而且会影响远期美学成功率。研究证明CBCT可精准提供缺牙区骨质骨量和毗邻解剖结构信息[11-13]，使种植手术更加精准，风险更小。
本研究采用CBCT测量健康成年人上颌中切牙唇侧骨板相关数据，并对其进行描述与分型，同时分析其与覆覆盖的相应关系，明确各解剖数据对即刻种植的影响，为即刻种植术前评估和手术指导提供解剖学理论支持。
1.1 研究样本
本研究共选取北部战区总医院口腔科CBCT数据库中116 例健康成年人数据(男73 例，女43 例)，受试者均为恒牙列，平均年龄31.4 岁(19～60 岁)，共获得217 例上颌中切牙数据。纳入标准：(1)CBCT前牙区影像清晰，无明显伪影；
(2)上颌前牙无缺失或义齿修复；
(3)无明显牙周病变，无牙根内吸收和外吸收，无根管治疗史；
(4)无正颌以及正畸治疗史；
(5)无严重的口腔颌面部外伤史；
(6)无明显的牙列拥挤，扭转；
(7)鼻腭神经管无变异，唇侧无骨开窗骨开裂。
1.2 研究方法
1.2.1 资料采集 对研究对象进行CBCT(KaVo 公司，德国)扫描。拍摄条件：球管电压120 kV，球管电流5 mA，曝光时间8.9 s，重建层厚0.3 mm，视野23 cm×17 cm，灰度值14 位，图像采集单次360°选择。所有测量由一人完成3 次，取平均值。
1.2.2 测量方法 本研究使用Invivo 5三维设计分析软件(KaVo 公司，德国)对CBCT原始数据进行影像学测量。
1.2.3 测量指标 (1)唇侧骨板厚度和嵴顶高度：测量釉牙骨质界(CEJ)到唇侧牙槽嵴顶的距离，以及唇侧骨板厚度，测量点分别在：嵴顶水平(CEG下4 mm)、根中部和根尖部，将测得的CEJ到牙槽嵴的距离用D表示，并按照0～1 mm，1～2 mm，2～3 mm，>3 mm进行分组，将上颌中切牙唇侧骨板厚度用 D1、D2和 D3表示，求平均值，并将厚度按0～0.5 mm，0.5～1 mm，1～1.5 mm，>1.5 mm进行分组(图 1A)，将唇侧骨厚度变化趋势分为I型(D1
(2)冠根比：测量上颌中切牙最大矢状面上牙冠长度和牙根长度，求得冠根比。并将冠根比值按照≤1和>1分为两组(图 1B),其中根尖点用A1标记，切端用A2标记，A1-A2的连线即为牙长轴，A1-A2的距离即为牙全长，连接唇腭侧CEJ标志点B1和B2， B1-B2与A1-A2交点为C，A1-C即为根长，冠根比=(A1A2-A1C)/A1C;(3)牙槽骨长轴与牙体长轴的成角：连接唇腭侧牙槽嵴顶Q2Q1，Q2Q1的中点为 G，R点为颌骨中心点，连接R-G即为牙槽突长轴(L)。A1-A2为牙长轴，两线相交于T点。∠RTA1即为牙槽骨长轴与牙体长轴的交角,牙长轴确定方法同前，根据Kan分类法[14]确定牙槽骨长轴(图 1C)，并按0°～10°、10°～20°，>20°进行角度分型；
(4)唇侧倒凹深度和位置：采用前述方法描记出牙槽骨长轴L，过唇侧嵴顶做L的平行线I，I所截出的倒凹为临床有效倒凹。O点为倒凹最凹点，O到I线的距离OP即为倒凹深度。测量唇侧牙槽嵴唇侧倒凹深度及倒凹最凹点距离牙槽嵴顶的距离，并将倒凹深度分为3 类：浅凹(0～0.5 mm)，中凹(0.5～1 mm)和深凹(>1 mm)，将最凹点相对于牙根的位置分为：嵴顶、根中到根尖、根尖下(图 1D)；
(5)牙槽嵴宽度：作腭侧骨板的切线T，在切线上分别以(0 mm)，嵴顶距离3 mm，6 mm， 9 mm，12 mm为垂足做切线T的垂线，测量垂线所截取的牙槽突宽度Z，Z1，Z2，Z3，Z4,测量自腭侧牙槽嵴顶开始，沿腭侧切线每隔3 mm垂直于切线所截取的牙槽突宽度，并分别统计牙槽突宽度缩窄的发生率(图 1E)；
(6)覆覆盖：H1是下切牙切端最高点，H1-H2垂直于过上前牙切端的水平切线，垂足为H2，H1-H2的距离即为前牙覆距离。K1是上切牙切端的中点，K1-K2垂直于过下切牙切端中点的冠状面线垂足为K2，K1K2的距离即为前牙覆盖的距离,测量上颌前牙的覆和覆盖距离，并分别将覆和覆盖程度分为4 类：正常覆(0)，轻度覆(I)，中度覆(II)和重度深覆(III)；
正常覆盖(0)、轻度覆盖(I)、重度覆盖(II)和重度深覆盖(III)(图 1F)。
首次测量1 个月后,由同一名医生进行重新测量,并采用组内相关系数法将两次测量结果进行一致性分析,结果为0.927,大于0.75,表明结果的可信度高，取3 次结果的均值为最终结果。
图 1 测量指标
1.3 统计学分析
本研究所得测量数据采用SPSS 18.0软件进行分析整理，对两组及以上计数资料构成比比较采用卡方检验进行分析，数据结果采用频数加百分百进行表示，假设检验统计量设定为0.05，即当P<0.05时差异有统计学意义。
2.1 唇侧骨板厚度和嵴顶高度
上颌中切牙唇侧釉牙骨质界到牙槽嵴顶的距离为(1.93±0.93) mm，其中距离在1～2 mm之间的占比最多为53%。唇侧骨板厚度为(1.07±0.3) mm，其中嵴顶(唇侧釉牙骨质界下4 mm)、根中部和根尖部的唇侧骨板厚度分别为(1.01±0.37)、(0.87±0.29) mm和(1.34±0.59) mm。唇侧骨板变化分型：II型(68%)>I型(19%)>III型(13%)。
2.2 冠根比
上颌中切牙的冠根比为0.93±0.19，其中冠长≤根长的占74.65%。经配对t检验发现，冠根比分型与覆分型有统计学差异(P<0.05)。
2.3 牙槽骨长轴与牙体长轴的成角
牙槽骨长轴与牙体长轴的成角为15.28°±5.19°，其中67.28%的交角在10°～20°之间。根据Kan分型[14]，其中205 例属于1型，3 例属于2型，2 例属于3型与7 例属于4型。将牙槽骨长轴与牙体长轴的成角与釉牙骨质界牙槽嵴顶的距离，唇侧骨板厚度，唇侧骨板厚度变化和冠根比分别进行配对t检验和卡方检验，其中牙槽骨长轴与牙体长轴的成角的分组与CEJ到牙槽嵴顶的距离，唇侧骨板厚度变化，和冠根比均有统计学差异(P<0.05)(表 1)。
表 1 牙槽骨长轴与牙体长轴的交角分型频数及百分比和Kan分类频数分布
2.4 唇侧倒凹深度和位置
唇侧倒凹的发生率为36.87%，其中倒凹深度发生率：中凹>浅凹>深凹。统计显示76.25%的最凹点在根中部到根尖之间，其中唇侧倒凹的发生与否以及倒凹最凹点的位置分布均和冠根比有统计学差异(P<0.05)。
2.5 牙槽嵴宽度
嵴顶下0、3、6、9、12 mm水平的牙槽嵴宽度分别为8.48±0.73、8.95±0.93、9.43±1.43、10.08±1.75，(11.28±2.18) mm，其中牙槽嵴宽度较嵴顶处缩窄的分别占为10.6%、15.21%、10.14%、5.53%。4 个位点任意一点缩窄即表明牙槽突有缩窄，牙槽嵴宽度缩窄的发生率为18.89%。
2.6 覆牙合覆盖
表 2 覆盖与上颌前牙区解剖数据的卡方检验结果
表 3 覆与上颌前牙区唇侧解剖数据的卡方检验结果
Tab 3 Chi square test results of the anatomical data of the overbite and of upper anterior teeth
表 3 覆与上颌前牙区唇侧解剖数据的卡方检验结果
覆0IIIIIIχ2值P值冠根比≤175(46.58)71(44.1)12(7.45)1(0.62)11.5960.006>116(28.57)28(50)12(21.43)0(0)牙槽骨长0～1014(42.42)17(51.52)1(3.03)1(3.03)22.9430.002轴和牙体10～2069(47.26)65(44.52)12(8.22)0(0)长轴交角20～308(21.05)17(44.74)11(28.95)0(0)
CEJ到牙槽嵴顶的距离和唇侧骨板的厚度会影响即刻种植远期美学效果。本文选择测量CEJ到牙槽嵴顶的距离和测量CEJ下4 mm，根中部，根尖部3 个点骨板厚度，以此来大体描述整个牙根唇侧的唇侧骨板厚度的变化趋势，与学者Vera等[15]的测量方法一致。本文采用学者Wang等[16]的画线方法，即通过颌骨中心与唇腭侧牙槽嵴顶连线中点的直线来描述牙槽骨长轴，以此来测量骨板与牙长轴的成角和唇侧倒凹深度。结果显示CEJ到牙槽嵴顶的距离为(1.93±0.93) mm，这与学者Hani等[17]研究结果(2.10±0.85) mm基本一致，均提示上颌中切牙CEJ到牙槽嵴的距离约2 mm，但考虑到嵴顶唇侧骨板菲薄，种植体植入后生理性的改建导致嵴顶高度下降，为降低美学风险建议植入深度为CEJ下3 mm。此外，唇侧骨板的厚度为(1.07±0.3) mm，其中嵴顶和根中部骨板<1 mm的比例分别为51.61%和75%，因此植体应与唇侧骨板间预留出足够的跳跃间隙并植骨，防止因骨板改建吸收导致的植体暴露。而根据唇侧骨板厚度分型发现大部分唇侧骨板在根中段最薄，其中根中部较嵴顶处变薄的比例为82.49%，这可能与嵴顶处唇侧骨板生理性增厚有关，这一特点利于即刻种植远期美学效果。
牙根在颌骨内的相对位置可能会影响即刻种植时的备洞方向，且目前并没有研究明确指出牙根位置与咬合的相关性。本研究测量牙长轴方向结果显示牙矢状角平均为15.28°±5.19°。其中76.48%的矢状角< 20°，这与Wang等[16]的研究结果中切牙矢状角接近80%< 20°基本一致。国外学者Kan等[14]回顾性研究600 例样本，将矢状面上中切牙牙根相对于牙槽骨的位置关系分为4型(1型牙根偏向唇侧，2型牙根位置居中，根尖1/3不接触唇侧腭侧皮质骨，3型根尖1/3偏腭侧，4型超过2/3牙根同时接触唇腭侧皮质骨)，并指出1-4型占比分别是81.1%，6.5%，0.7%和11.7%，本文按照Kan分类统计结果表明1型占94.47%，2型占1.38%，3型占0.9%，4型占3.25%，提示亚裔人种颌骨发育的差异性，可见绝大多数上颌前牙牙根靠近唇侧骨板。本文统计学显示牙矢状角度分型与覆和覆盖分型有统计学差异，提示上颌前牙为正常覆覆盖和轻度深覆深覆盖占据大多数，此时成角10°～20°，为Kan分类1型。
上颌前牙区唇侧骨板的倒凹可能会造成手术穿孔，植体暴露，因此了解唇侧骨板倒凹的发生规律可大大降低手术风险。本文唇侧倒凹发生率为36.87%，倒凹的平均深度为0.7 mm，有学者Wang等[16]指出上前牙的倒凹发生率为上颌中切牙>上颌侧切牙>上颌尖牙，这可能与中切牙在前伸颌时受力有关。因此在前牙区植入术前应考虑倒凹对种植风险影响，利用CBCT测量倒凹的深度，分析受植区骨量，必要时行GBR。本文统计发现95%的唇凹的最凹点位于根中下，故即刻植入时定点最好在牙槽窝中部或者稍偏上的位置，偏腭侧植入，可有效的避免唇侧倒凹发生带来的手术穿孔风险。此外，牙槽突宽度大体成逐渐增宽的趋势，但在不同位点仍有明显的牙槽突缩窄，发生率为18.89%，考虑到唇侧倒凹36.87%发生率，这说明当平行腭侧骨板方向，可有效消除唇侧倒凹的影响。在即刻种植手术时，沿腭侧骨板种植，可降低由于唇侧倒凹导致植入体唇侧骨量不足引起术后骨开窗风险。
本研究可得出以下结论：(1)即刻种植植入深度应为CEJ下3 mm；
(2)即刻种植时，植体与唇侧骨板之间应预留出跳跃间隙防止唇侧塌陷，必要时行软硬组织增量来满足美学区的要求；
(3)即刻种植应略偏腭侧植入；
(4)即刻种植植入应在牙槽窝腭侧根中部以上定点偏腭侧植入种植体，可明显降低穿孔风险；
(5)即刻种植轴向应平行腭侧骨板，可保证唇侧剩余骨板厚度更均匀，降低术后骨改建导致的骨开窗风险；
(6)根据3A2B原则[18]，唇侧骨板1 mm+跳跃间隙2 mm+腭侧骨壁1.5 mm=4.5 mm，提示植体直径小于直径4 mm才安全；
(7)正常覆盖和轻度深覆盖的上颌中切牙即刻种植美学风险较低。