柴会荣 陈海涛 杨 梦 冯 苹
作者单位：海军军医大学第一附属医院 1.老年病科 2.护理处 200433
压疮是指发生在皮肤或(和)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突出部位，或与医疗器械及其他器具相关[1]。压疮好发部位主要为尾骶部，其次为足跟部。长期卧床的老年患者由于基础疾病多，新陈代谢慢等成为足部压疮的高危人群[2]。足跟部缺乏肌肉、脂肪组织的保护，且循环较其他部位差，因此一旦该处皮肤出现压疮很难愈合。某院老年病科收治1例高龄肺炎伴2型糖尿病的足跟部压疮患者，39天后完全愈合，现将护理体会报道如下。
患者，男性，90岁，于2021年10月28日因肺部感染、高热，体温最高达40.0℃，门诊检查排除新型冠状病毒肺炎后以“肺部感染”收治入科。患者既往2型糖尿病、高血压病史20余年，自测血糖每日2次，空腹血糖控制在8～10mmol/L，血压控制可。入院体格检查提示：患者神志淡漠，失认，不能回答自己的姓名，四肢强直，不能自主活动，双下肢肌力评估为Ⅲ级。Barthel自理能力评分0分，属于重度依赖，NRS2002[3]营养评估5分，BMI为17.99,存在营养风险。采用Braden量表[4]压疮风险评估10分(高度危险)。精神差，鼻饲管在位。检查皮肤发现患者右足后跟皮肤颜色比周围皮肤颜色深，根据NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统分期标准，评估为深部组织损伤。血检验显示：中性粒细胞百分比84.6%，白蛋白30g/L，血红蛋白77g/L，肌酐143μmol/L，C反应蛋白222.0mg/L。胸部X光检查显示：双肺纹理增多，右肺弥漫渗出。诊断为：①肺部感染，②2型糖尿病，③高血压病3级(极高危组)，④深部组织损伤。
2021年10月28日(入院第1天),评估右足跟部有一 6×5.5cm的深部组织损伤，皮肤完整，表皮形成充血的水疱(见图1a)，予患肢减压抬高，注射器抽出水疱内液体，表面用碘伏消毒，由内向外消毒2次，范围大于压疮面积，换药每天1次。2021年10月30日(入院第3天)，评估伤口6×5.5cm，边缘可见肉芽组织，有少量渗液，呈黄色，周围皮肤苍白伴水肿(见图1b)，予患足抬高减压的基础上，保守清创，先将压疮的坏死组织用钝头剪刀修剪，对于与组织仍然粘连的部分不强行剥离，用0.9%氯化钠溶液清洗后，用碘伏由内向外消毒2次，待干后外涂本院烧伤科自制脱痂膏(具有去腐生肌的作用)，用无菌纱布包扎，换药每天1次。2021年11月2日(入院第6天)，评估为6×5.5cm 3期压疮，创面为50%黄色组织、50%红色组织，有少量渗液，呈黄色，周围皮肤苍白伴水肿(见图1c)。2021年11月9日(入院第13天)，评估为 6×5.5cm 3期压疮，创面为75%黄色组织、25%红色组织，有少量渗液，呈黄色，周围皮肤苍白(见图1d)，停用脱痂膏，每日用0.9%氯化钠溶液清洗，清除坏死组织及分泌物后碘伏消毒，无菌纱布包扎，换药每天1次。2021年11月11日(入院第15天)，评估为6×5.5cm 3期压疮，创面为50%黑色组织、50%红色组织，无渗液(见图1e)。2021年11月18日(入院第22天)，评估为6×5.5cm 3期压疮，创面为75%黑色组织、25%红色组织，无渗液(见图1f)，后黑色焦痂逐渐脱落，每次换药将已脱落游离的焦痂剪除，用0.9%氯化钠溶液清洗后碘伏消毒，无菌纱布包扎，换药每2天1次。2021年11月28日(入院第32天)，焦痂完全脱落(见图1g)，显露痂下皮肤组织1.7×1.5cm，创面为100%红色组织，有少量渗液，呈淡黄色，停止用碘伏消毒，改用湿性愈合，表面用优拓SSD磺胺嘧啶银质水胶体敷料覆盖后，予聚氨酯泡沫型敷料外贴保护，换药每2～3天1次。2021年12月5日(入院第39天)(见图1h)患者创面愈合。
注：a. 2021年10月28日(入院第1天),右足跟部有一6×5.5cm的深部组织损伤，皮肤完整，表皮形成充血的水疱。b. 2021年10月30日(入院第3天),伤口6×5.5cm，边缘可见肉芽组织，有少量渗液，呈黄色，周围皮肤苍白伴水肿。c. 2021年11月2日(入院第6天),伤口6×5.5cm 3期压疮，创面为50%黄色组织、50%红色组织，有少量渗液，呈黄色，周围皮肤苍白伴水肿。d. 2021年11月9日(入院第13天)，伤口6×5.5cm 3期压疮，创面为75%黄色组织、25%红色组织，有少量渗液，呈黄色，周围皮肤苍白。e. 2021年11月11日(入院第15天)，伤口6×5.5cm 3期压疮，创面为50%黑色组织、50%红色组织，无渗液。f. 2021年11月18日(入院第22天)，伤口6×5.5cm 3期压疮，创面为75%黑色组织、25%红色组织，无渗液。g. 2021年11月28日(入院第32天)，伤口1.7×1.5cm，创面为100%红色组织，有少量渗液，呈淡黄色。h. 2021年12月5日(入院第39天)，创面愈合。图1 患者右足跟部压疮进展图
3.1 准确完成压疮风险和皮肤评估，是压疮预防干预的重要基础。根据2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》更新解读[5]，患者入院后，护士应尽快完成压疮风险因素评估，如果评估不到位、不准确，将导致护理措施不到位，所以患者入院后立即采用Braden评估表对该患者进行评估，评估结果为10分(高度危险)。风险评估后行皮肤评估，发现患者右足后跟皮肤颜色比周围皮肤颜色深，皮肤完整，表皮形成充血的水疱，根据NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统评估为深部组织损伤。分析足部压疮原因，与右后跟位置隐匿，患者足部角质厚，家庭基础护理不到位，长期照护者又缺乏对压疮的认识，知识缺乏，最终导致压疮形成而未被发现。由此可见，护士不仅要熟练掌握压疮的风险因素、好发部位、好发人群，也要做好患者身边长期照护者压疮相关知识的健康指导。
3.2 不同时期采取不同的治疗护理措施是压疮愈合的关键。患者入院第1天，科室压疮护理小组讨论，考虑患者有糖尿病、营养状况差、双足水肿等因素，用注射器抽出水疱内液体，保护局部，密切观察发展趋势。入院第3天，患者足跟部边缘表皮出现破溃，边缘可见肉芽组织，采取保守清创，此观点与2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》观点一致，指南中强调除非创面出现感染，否则不要破坏缺血型四肢和足跟稳定、坚硬、干燥的焦痂。入院第32天，焦痂完全脱落后改用湿性愈合，与近年来提倡湿润疗法观念相一致[6]，认为湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合。
3.3 促进压疮伤口愈合除做好局部护理，全身综合护理也很重要。首先控制血糖，该患者有2型糖尿病，微血管出现病变，局部血供不理想，又长期卧床，血液黏度高、身体组织缺氧等容易造成压疮[7]。压疮发生后，因为糖及脂肪代谢紊乱，患者高龄、营养差比起普通患者的压疮更难以愈合。如果压疮经久不愈，还可能出现继发感染甚至危及患者生命[8]。护士严格按照时间服药到口，严密监测血糖变化，空腹血糖控制在5.0～6.0mmol/L。再者要加强患者营养，有研究报道[9，10]，压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间与营养不良密切相关，目前营养不良以及蛋白质缺乏已被公认为压疮发生发展的独立危险因素[11]。该患者入院时血白蛋白为30g/L，BMI为17.99，存在明显的营养不良和低蛋白血症，因此给压疮的愈合带来很大困难，入院后制定个性化的营养护理计划，营养液和高蛋白物质均通过胃管鼻饲提供，保证每日总热量在10460～12500kJ[12],除肠内营养外，同时静脉补充20%人血白蛋白，2021年11月24日复查人血白蛋白为35g/L较入院时提高，促进了压疮的愈合进展。
足跟部压疮在老年长期卧床患者中非常常见，因位置隐匿常常被忽视，如果不能及时发现和有效处置，不仅会延长住院时间、增加医疗费用，而且会导致更严重的并发症。本案例中，护士及时完成压疮风险和皮肤评估、准确判断压疮分期、采取局部护理和全身综合护理相结合，给予准确处置，是压疮顺利愈合的重要保障。
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