□ 郭儒雅GUO Ru-ya 姜雪JIANG Xue 金昌晓JIN Chang-xiao
After decades of development, China"s medical consortium construction has achieved initial results. Through the integration and revitalization of medical resources, it has effectively solved the problem of people"s difficulty in visiting a doctor, and has become a major measure of medical reform. Based on the research of the development history, related policies and current problems of medical consortium construction in China, this paper summarizes and analyzes the new ideas of medical consortium construction, including promoting the grid and compact layout, strengthening the matrix management, implementing the "three combinations", promoting the "four separations", strengthening the "three medical linkages", and building an information digital platform so as to constantly improve China"s medical consortium service system, which is the theoretical research of graded diagnosis and treatment and medical consortium system construction in the new era.
分级诊疗制度作为我国医药卫生体系供给侧结构性改革的关键内容，一直是医改关注的重点[1]。医联体建设作为分级诊疗的核心内容，以整合医疗卫生资源为抓手，不断优化区域内医疗资源配置，促进医药卫生体制改革，是理顺管理体制和运行机制的重要内容和有效手段[2]。2021 年6 月，国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，对医药卫生体系的建设和落实分级诊疗制度提出了新的要求：按照网格化布局发展紧密型城市医联体和县域医共体，探索一体化管理模式，为广大居民提供医防协同、康养一体的连续性服务，为“十四五”期间健康中国建设提供有力支撑[3]。
本文通过对我国医联体建设发展历程、相关政策的梳理以及当前面临问题进行研究，总结分析高质量发展形势下医联体建设思路，为分级诊疗和医联体制度建设的理论研究、政策制定提供参考。
新中国成立至今，医联体建设发展历程大致可以分为酝酿阶段(1949—1978 年)、萌芽阶段(1979—1996 年)、探索阶段(1997—2008 年)和新医改阶段(2009 年至今)[4-6]。计划经济时期，我国乡村和城镇分级诊疗模式的初步探索为医联体建设的萌芽酝酿奠定了基础；
20 世纪80 年代改革开放后，市场经济的推进给分级诊疗秩序带来一定程度的冲击，1984 年医疗机构放权改革，最早一批医联体雏形逐渐涌现；
自1997 年《国务院关于卫生改革与发展的决定》发布，经过10 年的不断探索，进一步明确了卫生工作方针，对于农村和城市卫生服务体系和服务能力建设出台了一系列指导意见，多种模式的医联体建设探索和实践在全国各地蓬勃推进[4-7]。
2009 年新医改启动后，各地结合实际制定了各自的分级诊疗实施方案[4，5，8]。2017 年国务院办公厅印发了医联体建设纲领性文件《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出根据医院的等级功能、区域布局、诊疗能力、合作关系等因素，将医联体分为城市医疗集团、专科联盟、县域医共体、远程医疗协作网4 种类型[3，9-11]。2020 年出台的医疗联合体管理办法，更是对于医联体内部的分区包段一体化管理进行进一步明确。至此，我国已经探索出了符合我国国情的网格化全方位医联体建设模式，试点建设也在全国百余个城市、近600 个县全面铺开。深圳罗湖模式医疗集团、江苏镇江医联体、上海新华—崇明医联体、海南三亚区域紧密医联体网格化组建城市医疗集团等模式成效显著，江苏常熟、浙江德清、山东无棣推进县域医共体建设也初具规模，实现优质医疗资源共享，带动区域诊疗能力大幅提升[4，5，12]，见表1。
表1 2009年以来我国医联体建设相关政策
经过数十年的发展，我国医联体的组建模式不断丰富完善，数量逐年递增。据全国第6 次卫生服务调查，双向转诊患者中，医联体内转诊占46.9%，比例较高[13]。经过对国家部委发布的一系列政策进行梳理总结，可以看出，以医联体建设为抓手、实现分级诊疗格局为关键宗旨、规范各项保障和管理措施为主要原动力、以基层医疗机构服务能力建设为重要基础、实现“健康中国2030”为终极目标的国家宏观医疗卫生高质量发展新体系已经逐步形成。
医联体政策实施以来，各地通过多种模式的探索与实践，取得了显著成效，积累了宝贵经验。但在探索过程中也遇到了一些困难和瓶颈，因各地区地域因素、医疗机构现实条件、当地患者就医需求的差异[14]，在医保政策支持、三医联动、医联体自身运作机制建设、人才培养、资源共享和信息技术创新方面也还需进一步探索[9，15-16]。
1.医联体内资源整合及治理机制改革不彻底，各级医疗机构协作不紧密、缺乏形成利益共同体的机制。一些地区医联体内各成员医疗机构相互独立，未真实现以资产为纽带的紧密型治理机制，未实现人、财、物的一体化管理[9]，内部协作仅局限于双向转诊、下派专家、培训下级机构医务人员等技术层面[15]，导致医疗资源配置不够紧密，没有形成行之有效的定位明确、资源共享、风险分担、利益合理分配的长效运行机制[9]，行政隶属、财政资金来源不同导致医联体内部利益与资源配置难以协调[15]，故未实现区域内医疗资源的实际共享，也未能有效盘活医联体内部闲置资源[9]，也未能改变“倒三角”就医模式和上级医院“虹吸”等需要解决的现象[17]。
2.考评政策缺乏激励、约束和监督机制，有待进一步完善。2018年，国家发布《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》，提出科学设定绩效考核指标，强化制度约束。但部分地区在落实《方案》方面不够到位，缺乏激励、导向和约束作用，未能建立反馈沟通机制，考核结果也未能很好地与绩效、评优挂钩，考核结果也未能作为医院等级评审、国家临床重点专科评选、国家区域医疗中心申报、人事任免、干部提拔的重要依据。此外，现阶段很多医联体内部也缺乏统一的考核体系和薪酬激励机制，导致各成员机构间缺乏协同[18]。
3.基层卫生服务能力提升是个长期过程，现阶段患者信任度不足。目前，大部分地区基层医疗机构在医疗设备、药品目录等问题上已经得到极大改善，但是在软件上存在全科人才缺乏、新技术新业务应用不足和服务水平有待提升等问题[17]，这些问题的解决是一个长期工程，需要在人员激励、职称晋升、干部提拔多个育人环节上进行革新。患者也存在对基层机构信任度认同度不足、依从性不高的问题[19]。另外基层医疗卫生机构由于规模、发展平台、基础条件的先天限制，招人难、留人难现象广泛存在[20]。二级医院承上启下的枢纽作用发挥不彻底[15]，未做好上下衔接的宣传和辐射工作。
4.医联体内部存在信息孤岛现象，数字化衔接壁垒未能破除。各地区医联体成员信息化实力差距悬殊、网络手段支撑力度不足[9]，信息系统互不兼容[15]，诊疗信息、检查检验结果、影像资料难以实现互认，信息孤岛现象普遍存在。转诊患者的医疗信息也无法跟随健康档案实现动态化管理[20]。远程教学、远程科研等项目开展较少[17]。另一方面，医疗机构间信息传递存在延迟，影响诊疗无缝衔接和患者满意度[9]。
5.医保政策激励和约束效用不足，缺乏针对医联体整体的费用控制机制。医保支付方式改革推进需要时间，现行的医保支付方式未能体现出医联体内部成员间的分工合作[19]。部分地区医联体成员成本控制较为困难[18]，缺乏下转患者的动力[19]。部分地区近年推行了医保总额控制，对于单家医院控费起到了一定作用，但对医联体尚未开展整体总额控制，各成员机构独立结算，不利于整体财务精细管控[18]。此外，上下级医疗机构间，医保支付的差异过小，对患者分流引导的激励和约束作用不大[18]。
1.织密“一张网”，推动医联体网格化紧密化布局。强化政府规划引导，进一步推动医联体向紧密型、半紧密型方向发展。可通过托管等模式解决“联体、联心”问题，加强医联体内部的资源整合，推动实现内部人员、财务、物资、信息统一管理。制定内部统一章程，明确牵头医院和成员单位之间的权利、义务和责任，探索建立各成员单位间利益分配和风险分担机制。探索建立医联体理事会治理和法人治理结构，与医院集团化发展同步推进。建立多方协商议事决策机制，明确了医联体运营架构，厘清各部门的职责分工-，构建同质化的长效管理机制。医联体内部成员间建立良性有序竞争，做好顶层设计，专业互补、错位发展。
2.强化“矩阵管理”，创新医联体同质化治理和考评机制。推进医联体内部业务部门和行政部门矩阵式、同质化、垂直管理模式，加强重点专科的对接，创新医联体内部治理机制，实现纵向和横向的全面整合、盘活医联体内部资源。进一步细化医院间的转诊制度，统筹协调床位使用[15]。加快内部人力资源的整合与现有薪酬激励、人事考核等制度改革，理顺医务人员在医联体内部的多点执业规程，打通培训、进修和晋升渠道，推进医联体内部人才流动。统一质量管理标准，建立同质化质量监管体系。
加强对医联体的整体绩效评价，推动评价考核流程完整化，合理细化考核指标体系等级，有序调整指标权重，建立考评结果反馈机制，并与医院绩效考核、评聘评优等挂钩，明确奖惩机制，引导医联体持续、高质量发展。
3.落实“三个结合”，以连续型诊疗服务模式为抓手推进基层服务能力的提升。落实三个结合，创建预防、诊疗、康养一体化的创新模式，加快推进社区医院设置与能力建设，保障患者诊疗的延续性[9]。充分发挥全科医学人才的作用，做好“守门人”，全面加强基层设备配置和人员能力技术，将患者留在基层。(1)防治结合：鼓励公共卫生机构加入医联体网络，加强协作，实现预防、治疗、康复和规范化管理相结合。(2)医养结合：合理布局老年病医院等机构，鼓励养老机构加入医联体网络。(3)全专结合：强调医联体内基层医疗卫生机构全科医生与二级以上医院专科医生组成团队，探索开设分院、增挂工作室等途径加强合作，宣传引导，实现品牌辐射。通过上级专家下沉带教、基层上挂进修、骨干专项培养等多种模式全方位培养全科医生，推动“骨干津贴、职称晋升、特岗待遇”等倾斜政策的推行，吸引医学生留在基层工作，提高患者信任度。
4.推进“四个分开”，以医联体建设为突破口推进优质高效的医疗卫生服务体系的建立。以医联体建设为突破口推进分级诊疗的有序实施，促进“四个分开”优质高效医疗卫生服务体系的建立。按照国家卫生健康委的规划部署，宏观上着眼于国家—区域—省市“1+X+Y”的金字塔型医疗服务体系，深入开展国家医学中心、国家区域医疗中心建设，同步推进委省共建工作，实现“区域分开”。中观上以县级医院综合能力提升为重点，推动县级医院达到推荐标准要求，通过县级医院实力提升带动县域综合实力的提升，实现“城乡分开”。微观上以单病种管理为抓手，明确各级医疗机构的定位和职责，实现“上下分开”。以日间手术、日间化疗等日间服务模式为切入点，进一步提升大型公立医院服务效率，实现“急慢分开”。
5.强化“三医联动”，激发医疗机构内生动力和运行活力。加快完善医疗、医保、医药三医联动的顶层设计，注重医疗与医保相互结合，创新医联体建设动力机制，加强医疗服务体系整合，通过发挥医保基金支付的经济杠杆效应激发医联体内部协作的内生动力，探索医联体整体的总额预付、打包支付，内部实行差异性报销政策，阶梯式设置医联体内各成员单位的报销比例和起付线，构建医联体利益共同体，推进业财融合、结余留用，下放医保基金自主权，引导医联体统筹控费、提高医保基金使用率，促进分级诊疗的有效落地。进一步强化政府办医主体责任，落实财政补偿政策。切实落实“两个允许”，进一步推进公立医院薪酬制度改革，改革基层人才使用和激励政策，最大幅度地激发基层运行活力，调动医务人员积极性。根据实际需求调整基层药品目录和检验检查项目，引导患者分流向基层。
6.建好“一个平台”，发挥信息化和新技术的支撑作用。推动信息化、数字化建设步伐，加快建设国家全民健康信息平台，推动医疗、妇幼、疾控、康养等信息全覆盖。政府应加大投入，统筹规划，建立医联体统一的信息化系统，实现远程病历提取、图像传输，患者转诊通过移动端呈现实时动态，最终实现医联体内信息共享、互联互通和互认。通过“一个平台”，不仅可提供医疗协作，而且提供医教研管等多方面协作，提升了服务效率，加强了专科的紧密联系，推动国际一流学科建设。面向偏远和欠发达地区建设远程医疗专网，促进市县、县乡的联通。建立健全远程医疗的定价和支付政策，为远程医疗发展提供政策支持。扩大远程医疗专家库，通过远程问诊、远程教学、远程科研等多种渠道，使“互联网+医疗”向基层延伸。
我国当前的医联体历经数十年的发展建设，已经形成了多种模式并存、独具中国特色的优势格局。未来，医联体的发展需要政府、各级医疗卫生机构和患者的共同努力，通过不断完善网格化管理制度建设，从全生命周期卫生服务着眼，构建紧密型利益共同体，扩大优质医疗资源的覆盖范围，有效提升居民健康水平，推动支付制度改革，降低医药费用，同时增强基层医疗机构诊疗水平和承接能力，推动信息化数字化互联互通建设，最终实现医疗资源下沉盘活，形成合理的分级诊疗体系，以进一步助力医疗卫生体制改革的全面深化，真正解决群众看病难题。
猜你喜欢联体医疗基层基层为何总是栽同样的跟头?当代陕西(2022年6期)2022-04-19基层在线人大建设(2020年2期)2020-07-27基层治理如何避免“空转”当代陕西(2019年13期)2019-08-20医联体：足不出户的健康保障商周刊(2017年26期)2017-04-25京张医疗联合的成功之路中国卫生(2016年1期)2016-11-12我们怎样理解医疗创新中国卫生(2016年1期)2016-11-12走基层大众摄影(2016年4期)2016-05-25医疗扶贫至关重要中国卫生(2016年1期)2016-01-24百花齐放的湖北医联体中国卫生(2015年11期)2015-11-10大连 创三级联动医联体中国卫生(2014年10期)2014-11-12