张晓阳,张 毅,邢 杰△
(1天津医科大学临床医学院临床医学系， 天津 300270；
2天津市第四中心医院心血管内科；
△通讯作者)
国家执业医师资格考试(以下简称执医考试)是国家规定的医生从业准入资格考试，它是临床医学专业毕业生成为合格医生的必经之路。作为行业准入的执医考试，执医考试在引导医学教育、规范医师培养、评价医学教育质量与严格医师准入标准方面发挥着重要的、不可替代的作用。基于上述特征，执医考试可以作为临床医学专业毕业生教学质量评价的金标准，毕业生执医考试通过率客观反映了高校毕业生教学质量。
2016-2020年，我校执医考试总通过率情况呈现逐年降低，且均低于全国平均通过率。本文通过对我校毕业生执业医师资格考试成绩、校内成绩以及与其他医科院校执医考试成绩的对比分析，找出差距，分析原因并提出针对性教学改革方案，为今后提高我校毕业生教学质量和执医考试通过率起到重要的指导作用。
1.1 研究对象
本研究以我校首次报考执医考试的临床医学专业学生为研究对象。此研究对象的限定是为便于分析统计，并尽量减少学生毕业后在医院继续学习对校内教学质量的影响。
1.2 研究方法
本研究通过对学生从入校到毕业5年间的校内课程成绩连续观察，并与毕业后首次报考执医考试成绩比较分析，采用SPSS24.0软件分析其内在相关性和差异性。为了排除补考与正常考试标准不统一，我们将研究前对补考成绩数据进行标准化处理(补考考试获得的成绩最高分为60分)，同时为数据对比，将校内成绩和执业医师资格考试成绩整合为同一数据库。
2.1 2016-2020年本校考生与全国考生总成绩情况的对比情况
自2016年开始，医师资格考试开始改革，由笔试转向机考，部分省市由一年一试转型为一年两试。本研究分析2016-2020年，我校执医实践技能与全国实践技能考试平均通过率比较，差异无统计学意义，P>0.05；
我校综合笔试通过率与全国综合笔试通过率比较，差异具有统计学意义，P<0.05；
我校执医考试总通过率与全国总通过率平均值比较，均低于全国平均通过率，其中2016年，差异具有统计学意义，P<0.05，2017-2020年，差异具有统计学意义，P<0.01(见表1)。这表明影响我校执医考试总通过率的是综合笔试通过率。
表1 近五年本校考生与全国考生总成绩对比
2.2 执医考试成绩与校内成绩的相关性
数据直观分析可以得出，2016-2020年我校综合笔试通过率及执医考试总通过率逐年降低，2020年为历史最低点，分别为39.74%和27.93%。为进一步探寻医师资格考试综合考试通过率的相关因素影响，文中选取2020年数据为对象，对国家执业医师资格考试成绩与我校成绩进行相关性分析，计算Pearson相关系数。我校各科成绩与执医考试的相关性，病理学相关性最高(r=0.412,P<0.001)，其次是解剖学、生理学、生物化学等科目；
内科学与执医考试成绩的相关性较低(r=0.284,P<0.001)(表2)。课题组针对2016-2019年的数据分析，均显示我校内科学与总成绩相关性较低，与2020年分析结果一致。然而，国家执医考试与执业医师内科学关系密切，r值达到0.975, 且P<0.001，在执医考试需要考核的内容中占据相当大的比重，占比分值明显大于病理学、解剖学、生理学、生物化学等科目[1]。我校内科学作为执医考试的重点部分，与总成绩较低的相关性，无疑是研究对象相对较低通过率的重要原因之一。
表2 2020年国家执业医师资格考试成绩与校内成绩的相关性
2.3 执医考试成绩与校内内科学成绩的相关性对比
为了便于进一步比较相关课程关系，我们将2020年执医成绩、执医内科经百分比转换后与校内内科学成绩绘制成散点图(图1)，从图中可以清晰看出，尽管校内内科学与执医成绩相关，但相关关系并不密切。
图1 2020年执医成绩、执医内科经百分比转换后与校内内科学成绩的散点图
2.4 执医考试成绩和校内成绩的聚类分析结果
聚类分析可以通过组间分阶连接来表明课程间关系，发掘学生成绩内在价值为教学管理者提供有效决策[2,3]。根据聚类分析结果分阶关系，执医考试分科成绩大致可以分为三个大类：第一类是医学基础类课程：免疫、微生物、药理学、医学伦理学、心理学、生理学、生物化学、法规、病理学、预防医学、人文、基础等；
第二类是医学专业类课程：包括内科学、外科学、理解类、记忆类；
第三类是综合类课程：包括临床、总分、应用。在该一阶关系里，我们发现临床、总分、应用三类成绩关系最为密切。聚类分析的结果体现了执医考试的科学性、规范性以及医学门类知识的相关性(见图2)。
图2 2020年国家执业医师资格考试各子项系统以及校内成绩的聚类分析树状图
我们选取与执医考试同名或相关课程，从聚类分析结果中可以看到我校校内成绩无法像执医考试成绩大致分为三类，其课程的考核成绩分阶关系不清，在医学基础、医学专业、综合能力等方面没有形成很好的归类,而是错乱混杂，说明校内考试的考核试题并没有从整体上体现出学科知识特点，不能相对客观评价学生学习效果，对学生今后参加国家执业医师资格考试缺乏正确的引导。这可能也是研究对象低于全国通过率又一重要原因。
近年文献报道校内综合测评成绩与执医考试成绩呈现正相关关系[4]，但很少有具体报道校内内科学成绩与执业医师考试成绩相关性。本研究发现内科学在执医考试的相关性最高，所占比重最大。然而研究对象的内科学相关性明显偏低，不及病理学、生理学、解剖学等学科，这是我校执医考试是通过率低的主要原因。
内科学作为临床医学一门重要的专业核心课程，具有承前启后的关键作用，既向前联系了基础课程，又向后延伸到未来的临床工作。国家执业医师考试侧重内科知识的考核也是出于此原因。因此在教学内容上，教师应根据执业医师资格考试大纲的要求，结合国家医学考试中心提供的《医师资格考试成绩分析报告》，认真总结，重新修订教学大纲，从理论教学、实践技能训练方式、课程评价及考核等方面着手，推动教学与执业医师资格考试大纲无缝对接[5，6]。
针对聚类分析的结果，我们发现校内课程间的阶梯关系不如执医考试的区分度清晰。这体现出来的校内考试至少在最后考核试卷上，没有完全按照课程考核要求来检验学生的学习效果，或者没有按照执业医师资格考试的标准来考核学生。鉴于这种情况，我们建议积极实行考试改革，推行教考分离，通过从题库随机抽题，逐步达到真题演练的目的[7]。基于我校属于独立医学院校，学生学习能力参差不齐，如果完全实行教考分离，学生通过率可能会明显降低，加大了教师与学生的负担。为此，我们建议尝试逐步加入执业医师资格考试的内容，最终实现题库完全执业医师化，从而为学生今后通过国家执业资格考试打下良好的基础。
同时，为了能够进一步提升本校的医学教育质量，提高临床执业医师资格考试通过率，针对临床执业医师医学综合考试基础医学、医学人文、临床医学、预防医学四个模块的相关课程，也应进一步加强改进教学方法、教学理念，教师应加强钻研执业医师考试重点难点，把其分析透彻并运用到日常的教学中；
同时，可以集中一些相关领域的专家和骨干教师进一步研究近年的执业医师资格考试大纲，结合该大纲具体内容从课程讲授以及考试方式等方面入手，进一步促进本校的临床医学教学能够与国家执业医师接轨，提高国家执业医师考试通过率[8，9]。
另外，我们建议本校对今后毕业生的执业医师考试成绩继续追踪，定期统计分析，制定相关政策对那些相关性高的课程授课教师予以正向激励，从而提高毕业生参加国家执业医师资格考试的通过率。
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