史 文， 王小亮， 陈丽萍
1山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院，山东泰安，271016；
2泰安市中医医院脑病科，山东泰安，271016
根据国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会发布的《中国脑卒中防治报告2019》，我国脑卒中发病风险居世界首位。脑卒中因其发病率高、致残性高、复发性高、致死性高、经济负担重的特点，对患者心理、生理、社会功能产生了严重负面影响。创伤后应激障碍指个体经受创伤事件后出现的延迟性、持续性的异常和严重的心理反应，通常发生于自然灾害或暴力引发的创伤后，也可出现在危及生命的疾病状态下[1]。研究表明，脑卒中患者创伤后应激障碍的发生率在4%-37%[2]，创伤后应激障碍影响脑卒中患者的免疫调节和自主神经功能，同时对卒中二级预防的服药依从性有影响，是卒中复发的危险因素[3-4]。社会支持指他人给予的躯体、心理和经济帮助[5]，社会支持与创伤后应激障碍紧密相关，社会支持水平越高的个体创伤后应激障碍水平越低[6]。此外，社会支持水平越高的个体越倾向于采取积极应对的措施面对创伤[7]。医学应对方式指个体在面对应激情绪和应激性事件时，对自我心态进行调整和平衡的一种方法，是预测创伤后应激障碍的指标之一，积极的面对可以预防创伤后应激障碍的发生[8-9]。社会支持、医学应对方式与个体创伤后应激障碍密切相关，既往研究多为对社会支持和医学应对方式对创伤后应激障碍的单一预测作用，综合三者的研究较少[10-11]。基于此，本研究分析脑卒中患者创伤后应激障碍与其社会支持和医学应对方式的关系，探讨医学应对方式在社会支持与创伤后应激障碍间的中介作用，以期为脑卒中患者创伤后应激障碍的预防和干预提供参考。
1.1 研究对象
于2019年2-11月，采用分层整群抽样方法，根据医院等级随机分别在泰安市一级、二级和三级医院中各抽取1所医院，共3所，对就诊于神经内科的脑卒中患者进行调查。纳入标准：符合2019年中华医学会神经病学分会对脑卒中的诊断标准；
年龄≥18周岁，无意识障碍，能配合完成问卷；
患者知情许可，自愿参加本调查。排除标准：存在语言、听力、精神障碍等影响评估正常进行者；
有严重伴随疾病；
近期接受过系统心理治疗。共发放558份问卷，回收有效问卷531份，有效率为95.1%。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情况调查表。包括患者性别、年龄、婚姻状况、病程等。
1.2.2 社会支持评定量表。由我国学者肖水源编制[12]，涵盖主观支持维度4个条目、客观支持维度3个条目、支持利用度维度3个条目，共10个条目。采用4级计分法，总分12-22分、23-44分、≥45分依次表示较低水平社会支持、一般社会支持和较高水平社会支持。本研究中量表的Cronbach"s alpha为0.791。
1.2.3 医学应对方式问卷。该问卷由Feifel编制[13]，姜乾金进行翻译和调适[14]。包括面对维度8个条目、回避维度7个条目、屈服维度5个条目，共20个条目。采用4级计分法，总分范围为20-80分。单个维度得分愈高说明个体使用该应对方式的次数越多。本研究中问卷的Cronbach"s alpha分别为0.804(总量表)、0.702(面对维度)、0.837(回避维度)、0.818(屈服维度)。
1.2.4 创伤后应激性筛查表。该量表是美国国家创伤后应激障碍研究中心为了评估个体在日常中所遭受创伤后的反应，基于《精神障碍诊断与统计手册》第4版设计而成的[15]，包括3个维度(再体验、回避和麻木、高警觉)，共17个问题。采用5级计分法，按从无到严重分别赋值1-5分，总分范围为17-85分。总分越高说明个体患创伤后应激障碍的可能性越高，研究发现用41分作为划界评分具有较高的敏感性和特异性[16]，本研究中该量表的Cronbach"s alpha为0.961，各分量表的Cronbach"s alpha在0.873-0.963之间。
1.3 统计学方法
2.1 调查对象基本情况
男性327人(61.58%)，女性204人(38.42%)；
平均年龄为(61.22±18.71)岁；
有配偶者438人(82.49%)，未婚/离异/丧偶93人(17.51%)；
首发脑卒中患者257人(48.40%)，病程5-10年的有106人(19.96%)，10年以上的有61人(11.49%)。
2.2 共同方法偏差检验
本研究数据是通过问卷自评方式收集的，结果也许会受到共同方法偏差的干扰，采用Harman单因素分析考察共同方法偏差存在与否。结果表明，有12个因子特征根值大于1，其中第一个因子可解释27.74%的总变异量，小于40%。因此，本研究中共同方法偏差是可以接受的。
2.3 脑卒中患者社会支持、医学应对方式和创伤后应激障碍现状
本研究中脑卒中患者社会支持总分为(39.62±9.97)分，医学应对方式中面对维度得分为(19.41±5.86)分，回避维度得分为(13.79±4.21)分，屈服维度得分为(10.83±3.66)分，创伤后应激障碍得分为25.00(21.00，35.00)分。各维度得分及条目均分见表1。
表1 各研究变量的描述统计 [s，P50(P25，P75)]
2.4 不同病例资料的脑卒中患者在创伤后应激障碍得分上的差异分析
不同性别和病程的脑卒中患者创伤后应激障碍总分无差异(P>0.05)，不同年龄和婚姻状况下的脑卒中患者创伤后应激障碍总分的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 不同病例资料的脑卒中患者创伤后应激障碍得分比较
2.5 脑卒中患者社会支持、医学应对方式与创伤后应激障碍的相关性分析
相关性分析结果显示，脑卒中患者社会支持总分及各维度与面对呈正相关(r=0.47-0.71，P<0.01)，与回避和屈服呈负相关(P<0.01)， 与创伤后应激障碍总分及各维度呈负相关(P<0.01)；
面对与创伤后应激障碍总分呈负相关(r=-0.71，P<0.01)，回避和屈服与创伤后应激障碍呈正相关(r=0.82-0.84，P<0.01)。见表3。
表3 脑卒中患者社会支持、医学应对方式与创伤后应激障碍的相关性
2.6 脑卒中患者医学应对方式在社会支持与创伤后应激障碍间的中介效应分析
以社会支持为自变量，医学应对方式中面对、回避、屈服维度为中介变量，创伤后应激障碍为因变量，构建假设模型。删除无效路径4条(P>0.05)，社会支持→面对(t=1.822，P=0.361)，社会支持→屈服(t=-0.642，P=0.582)，面对→创伤后应激障碍(t=-0.817，P=0.139)，屈服→创伤后应激障碍(t=0.115，P=0.463)，根据模型修正指数提示，建立残差项共变关系，最后各指标均已达到适配标准。假定模型的拟合结果为：χ2/df=1.541，RMSEA(90%CI)=0.038(0.021，0.045)，P-value of the close-fit test为0.386，CFI=0.985，TLI=0.962，SRMR=0.031，表明模型拟合理想。见图1。经Bootstrap中介检验发现，社会支持对创伤后应激障碍直接效应值为-0.569，95%CI为(-0.748，-0.390)，不包含0，表明直接效应显著，社会支持通过回避对创伤后应激障碍的间接效应值为-0.654，95%CI为(-0.888，-0.429)，不包含0，说明回避在社会支持与创伤后应激障碍之间的中介效应显著。因此，回避在脑卒中患者社会支持与创伤后应激障碍之间起了部分中介效应。具体效应值见表4。
图1 医学应对方式在社会支持与创伤后应激障碍间的中介作用
表4 医学应对方式在社会支持与创伤后应激障碍间的中介效应检验结果
3.1 脑卒中患者创伤后应激障碍在年龄和婚姻状况上差异显著
创伤后应激障碍可以影响脑卒中患者的治疗和恢复过程，同时对脑卒中二级预防具有负面影响。卒中后的恢复是一个缓慢而持久的历程，创伤后应激障碍得分低的患者会通过寻求帮助以及自我控制等方式适应疾病带来的角色和生活变化，对脑卒中患者康复有积极影响。本研究中，脑卒中患者创伤后应激障碍存在明显的年龄差别，与年长者相比，中年脑卒中患者创伤后应激障碍总分更高，与国内外研究结果一致[11,17]。中年人在家庭中担任重要的角色，同时担负着更多的社会职责和压力，在这个时期患病是对患者本人和整个家庭的重大打击，同等程度的疾病创伤对中年患者的刺激强度更大，因而创伤后应激障碍得分更高。此外，本研究发现有配偶的脑卒中患者具有较低的创伤后应激障碍得分，与詹惟等的研究结果一致[18]。原因可能是婚姻状态良好的患者获得的配偶支持较高，生活中配偶不仅提供物质援助，还给予情感和心理上的支持，帮助脑卒中患者舒缓负面情感，鼓励患者积极寻觅帮助，以减缓创伤后应激障碍的出现。因此应关注脑卒中患者的年龄和婚姻状况，尽早实施个性化干预和指导，避免创伤后应激障碍的发生。
3.2 脑卒中患者社会支持及应对方式与创伤后应激障碍关系密切
相关分析发现，脑卒中患者社会支持总分及各维度与创伤后应激障碍均呈负相关，与杨静等的研究结果相似[19]，即脑卒中患者社会支持水平越高，创伤后应激障碍程度越低。由于脑卒中多发病突然，且部分患者会留有终身残疾，因此在患者住院治疗和康复期间，身心帮助和经济支持尤为重要。一方面良好的社会支持系统，使脑卒中患者保持身心平衡状态，从而预防创伤后应激障碍的出现；
另一方面，脑卒中患者在经历创伤性事故后，社会支持能有效缓解患者创伤后应激障碍的症状，加速康复。医学应对方式中面对与创伤后应激障碍呈负相关，回避和屈服应对与创伤后应激障碍呈正相关，即积极地面对疾病可以有效缓解创伤后应激障碍，而采取消极的态度回避或屈服于疾病则会加剧创伤后应激障碍程度，与既往研究结果一致[20]。采取面对的应对方式，可以使患者以客观的态度评估疾病带来的负面影响，及时调整心理状态，减少创伤后应激障碍的发生；
而回避和屈服的应对方式则无法缓解疾病创伤引起的心理压力，加重创伤后应激障碍负面影响。此外，社会支持与面对呈正相关，与回避和屈服呈负相关，与既往相关研究一致[21]。脑卒中患者获得的社会支持越多，患者越有信心和勇气，在疾病面前越不容易回避、屈服，而是以科学的方式剖析问题，以积极的心态对抗疾病。
3.3 脑卒中患者回避应对在社会支持与创伤后应激障碍间起中介作用
中介效应分析显示，回避在脑卒中患者社会支持与创伤后应激障碍之间起到中介作用，社会支持不仅可以直接预测脑卒中患者创伤后应激障碍的产生，还可以通过回避的中介作用间接影响创伤后应激障碍。根据社会支持动态效应模型[22]，社会支持可作为自变量直接或间接影响个体身心健康，即在压力和应激状态下社会支持可以直接促进身心健康，社会支持还可与认知系统结合发挥其积极作用，社会支持水平低的脑卒中患者，在经历突发的疾病时会高估其不可控性和危害性，不能以正确的措施妥善处理创伤引起的身心损害，而是以被动消沉的态度采取回避的应对措施，从而引起或加重创伤后应激障碍。因此，一方面应给予脑卒中患者更多的支持，完善患者的社会支持网络，提高患者主动寻求社会支持的意识和能力，使其积极配合康复和护理；
另一方面应引导患者以积极的情绪和态度对抗疾病，调整好身心状态，减少创伤后应激障碍的发生。对于已经出现创伤后应激障碍症状的患者，应做好其心理健康辅导，给予情感和心理支持，缓解创伤后应激障碍症状。
综上所述，社会支持可以直接影响脑卒中患者创伤后应激障碍的发生，还可以通过回避间接影响脑卒中患者创伤后应激障碍。因此，应为患者提供多方面的社会支持，促进患者积极利用外部可用资源和积极应对，帮助患者增强战胜疾病的勇气，促进疾病的转归，减少创伤后应激障碍的发生。但本研究仅对脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素进行了横断面研究，缺乏纵向因果关系的深入研究，今后需进行下一步深入研究验证。
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