王吉胜 刘强 陈红兵
[ 关键词] 膜解剖；
腹腔镜直肠癌根治术；
回肠末端造瘘术；
低位直肠癌
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2023）08-0007-04
低位直肠癌早期症状并不明显，但随着病情的发展患者将会出现排便异常、血便、贫血等症状，如不采取及时有效的干预措施，病变细胞会扩散至其他组织和脏器，进而加重病情[1]。目前，国内主要采用腹腔镜直肠癌根治术进行低位直肠癌的临床治疗，虽成功率较高，但对原有组织生物学情况了解程度不足，使手术预后较差，且会对患者术后排便造成不良影响，为此有学者提出针对低位直肠癌实施膜解剖引导下腹腔镜直肠癌根治术联合回肠末端造瘘术的治疗方案[2]。而国内目前关于膜解剖引导下腹腔镜直肠癌根治术联合回肠末端造瘘术不同位置进行回肠末端造瘘疗效存在较大争议。鉴于此，本研究选择甘肃省武威肿瘤医院（我院）2021 年12 月至2022 年5 月收治的92 例低位直肠癌患者展开研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年12月至2022 年5 月我院收治的低位直肠癌患者92 例，按随机数表法分为研究组与对照组，每组各46 例，其中对照组男27 例，女19 例，年龄34 ～ 62 岁，平均（48.00±4.50）岁，肿瘤下方距肛缘平均距离（4.50±0.40）cm。研究组男29 例，女17 例，年龄33 ～ 60 岁，平均（46.50±4.00）岁，肿瘤下方距肛缘平均距离为（4.40±0.50）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。研究经由我院医学伦理委员会批准，批准文号（2021- 伦理审查-08）。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①符合低位直肠癌的诊断标准[3] 及临床手术指征；
②肿瘤部位较低，距齿状线<5 cm；
③伴有下腹部疼痛、肠梗阻或胃肠消化功能障碍等症状；
④患者及家属知晓并签订知情同意书。排除标准：①存在围手术期凝血障碍、低位直肠癌局部浸润、肿瘤远处转移或其他器质性病变；
②合并肝肾功能障碍或其他严重内分泌系统疾病；
③不配合研究者。
1.3方法
兩组术前均保持适量锻炼及高蛋白、高纤维进食，术前3 d 清洁灌肠，前1d禁食，做好胃肠减压。术后待人工肛门开始排气，即可进流食，根据通气排便情况更改饮食性质。此外，术后患者应采用侧卧位休息，以避免伤口和造瘘口感染。
两组均采用左下腹部膜解剖引导腹腔镜直肠癌根治术，采用气管插管全身麻醉，取头低脚高改良截石位，术野消毒铺巾，气腹压力为12 ～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。遵循TME 原则，膜解剖引导下寻找层面游离。①使用电钩或超声刀进行腹腔内腹膜、筋膜、腹膜后间隙结缔组织的切割和分离；
②肠系膜下血管处理：骶骨岬部和肠系膜下血管根部的中间，用电刀或超声刀切开右侧腹膜，此处侧腹膜张力较小，易于找到筋膜间隙，分离钳向上提拉右侧腹膜，沿腹主动脉安全向上进行分离至韧性组织阻挡不能继续向上游离为止，即为肠系膜下动脉的根部，距腹主动脉0.5 ～ 1 cm 夹闭离断，继续向左扩大游离，显露并保护左侧输尿管，于根部夹闭离断肠系膜下静脉，彻底清扫肠系膜下血管根部淋巴结即第三站淋巴结，避免损伤上腹下神经丛，以免男性患者出现射精功能障碍；
③骶前隧道式游离：继续沿筋膜间隙，在直肠后脏壁层之间逐渐游离，可以做到无血的白色游离。在分离过程中，可见左右侧的下腹神经，左右侧的输尿管和生殖血管。避免损伤壁层筋膜，可较好地保护下腹神经，输尿管和生殖血管。勿损伤骶前的静脉丛，充分进行直肠骶前隧道式分离；
④直肠前方游离：离开直肠0.5 ～ 1 cm 打开直肠前腹膜反折，在邓氏筋膜间隙向下游离；
⑤侧方游离：用电刀或超声刀分离侧腹膜，在下方下神经走形的内侧游离侧方腹膜，在精囊腺尾部，内侧弧形内拐沿Holy 界面由后向前分离，以防损伤盆神经丛。沿直肠前筋膜间隙游离直肠前壁和膀胱至肿瘤下方约5 cm 处离断直肠；
⑥在肿瘤上部10 cm 处切除肠管，并从下腹正中偏左做切口，予以取出切除肠管。生理盐水冲洗肛门，置入吻合器钉座，重新消化道，吻合肠管断端，检查无漏气后放置盆腔引流。
对照组取右下腹部做切口行回肠末端造瘘：距回盲部20 cm 处标记回肠，于右下腹麦氏点做2 ～ 4 cm圆形切口，逐层切开皮下组织及腹膜进入腹腔，经切口提出标记回肠至腹腔外，支撑管穿过回肠系膜；
间断缝合肠壁肌层和皮肤固定，椭圆切除对系膜肠壁2 cm，外翻肠黏膜露出肠腔，贴造口袋。
研究组取左下腹部切口行回肠末端造瘘术：游离部分回肠，调节好肠张力。经下腹正中切口提出距回盲部30 cm 处末端回肠，经切口提出标记回肠至腹腔外，支撑管穿过回肠系膜；
缝合修整切口以适应造瘘口，肠壁肌层固定与皮肤，椭圆切除对系膜肠壁2 cm，外翻肠黏膜露出肠腔，固定，贴造口袋。
1.4观察指标
①手术指标：记录两组手术指标参数，主要包括手术时间、术中失出量、术后引流量等；
②术后胃肠功能恢复及住院时间情况：主要包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、恢复排便时间及住院时间；
③术后并发症发生情况：观察对比两组术后1 个月内并发症的发生情况，包括吻合口瘘、切口感染、造口周围感染、造口处出血发生情况。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验；
符合正态分布的计量资料用（x± s）表示，采用t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术指标比较
研究组手术时间、术中出血量、术后引流量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者术后胃肠功能恢复情况及住院时间比较
研究组肠鸣音恢复时间、首次排气时間、肛门恢复排气时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
2.3两组患者术后并发症发生率比较
两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。
3讨论
近年来，我国直肠癌发病率逐年上升，尤以低位直肠癌最为突出。其病因复杂，多由直肠组织细胞发生恶性变，尤其是当合并慢性溃疡性直肠炎时，直肠进入炎性息肉阶段，最终在肛缘附近的低位直肠形成肿瘤[4]。目前，国内主要以手术方式进行低位直肠癌的治疗，但因传统开腹手术创伤性大且术后并发症发生率较高，临床上已逐渐采用以腹腔镜直肠癌根治术为代表的微创手术治疗低位直肠癌[5]。
现代医学认为[6-7]，腹腔镜的辅助为直肠癌根治手术提供了良好的视野条件，不仅能降低术中创伤，也有利于提高手术精确度。因此，腹腔镜直肠癌根治术被认为是治疗低位直肠癌的良好选择。但池畔[8] 的研究表明，腹腔镜直肠癌根治术操作复杂，手术时间较长，且对患者组织器官孤立的形态结构关注度不足，极大地影响远期预后；
为此，池畔提出针对低位直肠癌在腹腔镜直肠癌根治术的基础上辅助膜解剖引导，并在原有切口上做吻合口联合行回肠末端造瘘术。膜解剖结构是基于器官系统从胚胎发育开始与附近组织之间形成的结构关系，结合肿瘤生物学，从原有病变组织及附属结构功能出发进行的整体临床解读性治疗，将其用于引导腹腔镜下的直肠癌根治手术，能够使手术效果在膜解剖理念下，通过腹腔镜的高清视野得到进一步的提高[9-10]。袁喜红等[11] 也在后续的研究中强调，原有切口处的膜解剖引导下腹腔镜直肠癌根治术联合回肠末端造瘘术容易使吻合口周围肠管发生瘢痕反应进而失去弹性，造成排便障碍，同时由于其内部对应乙状结肠造口，更适合挖出肛门后肠造口，对于大多数患者而言，不符合其保肛要求，同时受到患者体质的影响，原有切口造瘘还会造成吻合口远端肠管血运较差，术后吻合口的愈合及肠道功能恢复等都会受到影响。基于此，张凡勇等[12] 提出在膜解剖引导下的腹腔镜直肠癌根治术的基础上联用右下腹部切口回肠末端造瘘术的设想。通过右下腹部切口回肠末端造瘘术可以实现肠内容物的二次流转，保证吻合口在无灌注、无压力的环境中得到迅速恢复，同时右下腹部切口回肠末端造瘘术还能最大程度地提高保肛率，促进术后肠道恢复，并降低并发症的发生风险，体现了微创中的微创[13-14]。
而左下腹切口进行回肠预造口临床无相关报道，有研究应用气管插管自闭式造口取得了良好的效果[15]。本研究尝试在左下腹部切口预造瘘发现，该部位造瘘可避免在右下腹部另外做切口，加重损伤及出血，延长手术总时长。本研究结果也证实对照组手术时间、术中出血量、术后引流量多于研究组，差异有统计学意义（P < 0.05），其引流量多考虑为右下腹做切口后腹壁脏层切口周围组织水肿，渗液所致。吻合口瘘是直肠癌术后最严重最危险的并发症，本研究中两组均无吻合口瘘的发生，说明两组不同部位造瘘术式应用安全。两组造口出血、造口感染及切口感染单项并发症比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但研究组并发症发生例数多于对照组，考虑在左下腹部取标本的切口造瘘，流出粪便易污染切口，也易致瘘口周围瘙痒，发生湿疹造成切口红肿渗液、渗血，经抗感染治疗，加强护理及换药，感染均得到良好的控制。
在两组胃肠功能恢复上，对照组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、肛门恢复排气时间均长于研究组。考虑为对照组造瘘口距离与断端吻合距离较研究组长，肠内容物经历二次流转时间较长，造瘘口与断端吻合距离肠管内压力更低，加之对照组预造口段肠管更接近近端，其分节运动能力更强，故肠鸣音恢复时间、首次排气时间及肛门恢复排便时间要长于研究组。证实了在膜解剖结构的应用下腹腔镜低位直肠癌根治术，腹腔手术视野，在辅行预防性造口也有效防止了吻合口瘘的发生[16]。
综上，在低位直肠癌的临床治疗中，膜解剖引导下的腹腔镜直肠癌根治术联合右下腹部切口回肠末端造瘘术治疗方案效果显著，能最大程度改善病变部位的受损程度，进一步促进病情恢复，预后良好，安全性较高，值得临床应用。